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门诊全套规章管理制度

门诊医务人员须严格遵守《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗机构管理条例》等法律法规，所有在岗人员须持有相应执业资格证书并经注册，其中医师须取得《医师执业证书》且执业地点与本机构一致，护士须取得《护士执业证书》并完成延续注册。新入职人员须通过医院级、科室级、岗位级三级培训，内容包括医疗核心制度、院感规范、应急预案、服务礼仪等，培训考核合格后方可独立上岗。

门诊实行岗位责任制，明确各岗位权责边界。门诊主任全面负责门诊医疗、护理、教学、科研及行政管理工作，统筹协调各科室资源，监督核心制度落实；主治医师以上人员承担疑难病例诊疗、带教及质量控制职责，每日提前15分钟到岗完成诊前准备；护士实行分区管理，分诊护士负责患者初筛、叫号及秩序维护，治疗护士严格执行无菌操作规范，执行注射、换药等处置时须双人核对；导诊员须熟悉各科室布局及就诊流程，为患者提供准确指引，对老弱病残孕等特殊群体实行优先引导。

医务人员须严格遵守诊疗规范，执行首诊负责制，首诊医师对患者全程负责，不得推诿或拒绝接诊。接诊时须详细询问病史（包括现病史、既往史、过敏史等），规范进行体格检查，根据病情需要开具检查检验单，遵循“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，禁止开单提成或过度医疗。辅助检查结果出具后，接诊医师须在30分钟内完成判读并记录，需复查或进一步诊疗的应向患者明确说明。

门诊实行三级质控体系，由门诊部、科室、个人共同参与。门诊部每月组织医疗、护理、院感等多部门联合检查，重点核查病历书写规范（要求门诊病历须在就诊后即时完成，内容包括主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见，书写字迹清晰、术语准确）、处方合格率（处方须注明患者姓名、年龄、性别、临床诊断，药品名称使用通用名，剂量、规格、用法明确，每张处方限5种以内药品）、检查检验报告及时反馈率（要求检查报告24小时内、检验报告6小时内反馈至接诊医师）等指标。科室质控小组每周开展自查，对诊疗过程中的问题及时整改；医务人员每日进行自我质控，确保诊疗行为符合规范。

严格执行医疗安全核心制度，落实“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间），静脉注射、输血等高风险操作须双人核对并签字确认。建立医疗风险预警机制，对高血压、糖尿病等慢性病患者及老年患者，接诊医师须评估跌倒、低血糖等风险，在病历中标注并向患者及家属进行针对性宣教。设置医疗安全不良事件上报平台，医务人员发现差错或隐患须在2小时内通过系统上报，门诊部48小时内组织分析，制定改进措施并跟踪落实。

门诊区域划分清洁区、半污染区、污染区，严格执行消毒隔离制度。诊疗室每日开诊前、闭诊后各进行1次紫外线消毒（每次30分钟），诊疗过程中使用含氯消毒液（500mg/L）对桌面、门把手等高频接触部位进行擦拭消毒，遇污染时即时消毒。检查床布单实行“一人一换”，听诊器、血压计等诊疗器械使用后用75%酒精擦拭。医务人员严格执行手卫生规范，接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后须按“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒剂。

传染病预检分诊点设于门诊入口处，由经过传染病防控培训的护士负责，对每位就诊患者询问流行病学史（14天内中高风险地区旅居史、新冠病毒感染者接触史等）及症状（发热、咳嗽、腹泻等），测量体温并登记。发现体温≥37.3℃或有传染病疑似症状者，立即引导至独立设置的隔离诊室，限制其随意走动，同时报告医院感染管理科（30分钟内）及接诊医师。隔离诊室配备专用诊疗器械及防护用品（N95口罩、防护服、护目镜等），患者离开后按《医疗机构消毒技术规范》进行终末消毒（空气采用紫外线照射1小时，物体表面用1000mg/L含氯消毒液擦拭）。

门诊设备实行“专人管理、定期维护”制度，各科室指定设备管理员，建立设备档案（包括名称、型号、购置时间、使用记录、维修记录）。常规设备（如血压计、心电图机）每日使用前检查性能，每月进行功能校准；大型设备（如超声机、DR机）由设备科每季度组织专业维护，每年联系厂家进行全面检修。设备使用过程中出现故障须立即停用并标注“故障”标识，24小时内报修，修复后经测试正常方可重新使用。

药品管理严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，设专用药柜存放麻精药品，实行双人双锁管理，建立专用账册记录领用、使用情况，每日清点核对（账物误差≤0.5%），发现异常立即报告药剂科及保卫科。普通药品按药理作用分类存放，近效期药品（距失效期6个月内）设置醒目标识，优先发放；拆零药品使用专用容器，标注药品名称、规格、有效期，每季度清理一次。处方审核由药师负责，重点核查药品适应症、配伍禁忌、剂量用法，对不合理处方拒绝调配并联系医师修改。

门诊实行多渠道预约挂号（现场、电话、微信公众号、第三方平台），预约时段精确到30分钟，号源开放时