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手术麻醉知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________住院号：___________科别：___________床号：___________诊断：___________拟行手术名称：___________

一、术前麻醉评估与麻醉方式选择

经术前访视及评估，您目前的身体状况（包括但不限于生命体征、实验室检查、影像学资料、既往病史、过敏史、用药史及麻醉手术史）已由麻醉医师全面了解。根据手术需求（手术部位、范围、时长、创伤程度）及您的个体情况（年龄、基础疾病、器官功能、解剖结构等），目前建议选择以下麻醉方式（或组合）：___________（如全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、局部麻醉等，需具体说明选择的麻醉方法及理由，例如：因手术需全身肌肉松弛且涉及气道管理，故选择气管插管全身麻醉；因手术为下腹部手术且您拒绝全身麻醉，结合腰椎MRI未见明显异常，故选择腰硬联合麻醉）。

若术中出现预评估未发现的特殊情况（如解剖变异、出血增多、手术范围扩大等），麻醉医师可能根据实际需要调整麻醉方案（如原计划椎管内麻醉改为全身麻醉），调整前将尽可能向您或委托人说明必要性及风险。

二、麻醉风险与并发症告知

麻醉是一项涉及多器官功能调控的专业技术，尽管现代麻醉技术已相对成熟，但受限于医学科学的未知性及个体差异，仍可能发生以下风险与并发症（包括但不限于）：

（一）与麻醉药物相关的风险

1.过敏反应：麻醉药物（如镇静药、镇痛药、肌松药、局部麻醉药等）及辅助用药（如抗生素、造影剂）可能引发过敏反应，表现为皮疹、瘙痒、支气管痉挛、喉头水肿、血压下降甚至过敏性休克。轻度过敏可通过抗组胺药、激素等控制，严重过敏需立即使用肾上腺素并启动急救流程，极少数可能危及生命。

2.药物蓄积或毒性反应：肝肾功能不全、老年患者或药物代谢异常者可能出现药物代谢减慢，导致蓄积中毒（如局部麻醉药过量引发的中枢神经毒性反应：舌唇麻木、耳鸣、抽搐；或心血管毒性反应：心律失常、血压下降）。

（二）与麻醉操作相关的风险

1.全身麻醉相关风险

-气道管理并发症：困难气道（因肥胖、短颈、颞下颌关节强直等原因）可能导致气管插管失败，需改行面罩通气、喉罩置入或紧急气管切开，严重时可能发生缺氧性脑损伤甚至死亡；插管或拔管过程中可能损伤牙齿、口腔黏膜、咽喉部（如声带水肿、喉返神经损伤致声音嘶哑）。

-反流与误吸：胃内容物反流至气道可引发吸入性肺炎（表现为术后发热、咳嗽、呼吸困难），严重者导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS），需机械通气支持。

-麻醉深度异常：麻醉过浅可能导致术中知晓（清醒状态下感知手术操作，术后出现心理创伤）；麻醉过深可能抑制循环呼吸功能，导致低血压、呼吸抑制，需调整药物剂量并支持治疗。

2.椎管内麻醉（腰麻、硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）相关风险

-穿刺并发症：穿刺过程中可能损伤血管（致硬膜外血肿，表现为术后下肢麻木、无力，严重时截瘫）、神经（如神经根损伤致局部疼痛、麻木，马尾综合征致大小便失禁）；穿刺后可能出现脑脊液漏，引发低颅压性头痛（坐位或站立时加重，平卧缓解，部分需硬膜外血补丁治疗）。

-循环呼吸抑制：麻醉平面过高可能导致交感神经阻滞，引发低血压、心动过缓；高位硬膜外麻醉可能影响肋间肌功能，导致呼吸减弱，需加快补液、使用血管活性药物或辅助通气。

3.神经阻滞麻醉相关风险

-神经损伤：穿刺针或局麻药可能直接损伤神经（如臂丛神经阻滞致上肢麻木、疼痛，坐骨神经阻滞致下肢感觉运动障碍），多数可逐渐恢复，少数遗留永久性损伤。

-局麻药误入血管：可能引发局麻药中毒（如颈丛阻滞时误入椎动脉，导致癫痫发作、意识丧失）。

（三）与患者基础疾病相关的风险

若您合并以下疾病，麻醉风险将显著增加：

-心血管系统疾病（高血压、冠心病、心律失常、心功能不全）：麻醉可能诱发心肌缺血（胸痛、心电图ST-T改变）、心律失常（房颤、室速）、急性心力衰竭（呼吸困难、肺水肿），严重时心搏骤停。

-呼吸系统疾病（慢性阻塞性肺疾病、哮喘、睡眠呼吸暂停综合征）：可能出现术后肺不张、肺炎、呼吸衰竭，需延长机械通气时间或转入重症监护病房（ICU）。

-内分泌代谢疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进）：可能发生低血糖（意识障碍）、高血糖酮症（酸中毒）、甲状腺危象（高热、心动过速）。

-肝肾功能不全：药物代谢减慢可能导致蓄积中毒，肝功能异常者可能出现凝血障碍（手术出血增多），肾功能不全者可能发生急性肾损伤（少尿、血肌酐升高）。

（四）其他潜在风险

-体温异常：术中低体温（体温＜36℃）可能