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医疗机构内部管理条例汇编

引言

为保障医疗机构各项工作的有序、高效、规范运行，提升医疗服务质量与安全，维护患者合法权益，促进医院可持续发展，特制定本内部管理条例汇编。本汇编旨在明确各部门、各岗位的职责与行为规范，确立基本管理原则与流程，为全体员工提供行为指引和工作依据。全体人员须认真学习、严格遵守、切实执行。

第一章总则

第一条指导思想与目标

以国家相关法律法规为根本遵循，坚持“以人为本、患者至上”的服务理念，以提升医疗质量和安全为核心，以精细化、规范化、科学化为管理手段，致力于建设患者满意、员工幸福、社会认可的现代化医疗机构。

第二条适用范围

本条例汇编适用于医疗机构内所有部门、科室及其全体工作人员，包括在编人员、合同制人员、进修实习人员及其他在院从事相关工作的人员。

第三条基本原则

（一）依法依规原则：严格遵守国家及地方医疗卫生管理法律法规，确保各项工作合法合规。

（二）质量第一原则：将医疗质量与患者安全置于首位，建立健全质量控制与持续改进体系。

（三）患者中心原则：尊重患者人格与权利，提供优质、便捷、温馨的医疗服务。

（四）权责明晰原则：明确各层级、各岗位的职责、权限与工作标准，确保责任落实到人。

（五）公平公正原则：在人事管理、绩效考核、奖惩等方面，坚持公平、公正、公开。

（六）持续改进原则：定期对管理体系和运行效果进行评估，不断优化流程，提升管理效能。

第二章组织架构与职责分工

第四条组织架构

医疗机构实行院级统一领导下的科室分工负责制。明确院级领导、职能科室、临床科室、医技科室等各级组织的层级关系与管理幅度。

第五条主要部门职责

（一）院级管理层：负责制定医院发展战略、中长期规划、年度工作计划；审批重大决策、重要规章制度；统筹协调医院各项工作。

（二）医务管理部门：负责医疗质量控制、医疗安全管理、医疗核心制度落实、诊疗规范执行、医患沟通协调、医疗纠纷处理等。

（三）护理管理部门：负责护理质量控制、护理人员培训与考核、护理流程优化、临床护理服务指导与监督。

（四）人力资源部门：负责人力资源规划、人员招聘与配置、薪酬福利管理、绩效考核、员工培训与发展、职称评聘、劳动纪律等。

（五）财务部门：负责医院财务管理、预算编制与执行、成本核算与控制、收费管理、财务监督与审计配合。

（六）后勤保障部门：负责医院基础设施维护、物资供应、环境保洁、安全保卫、膳食服务、车辆管理等后勤支持工作。

（七）各临床、医技科室：严格执行医院各项规章制度，落实本科室医疗、教学、科研任务，加强科室内部管理，确保医疗安全与质量。

第六条科主任（负责人）职责

各科室主任（负责人）是本科室管理的第一责任人，对本科室的医疗质量、安全、服务、教学、科研、人员管理及科室文化建设负全面责任。

第三章医疗质量管理

第七条医疗核心制度执行

严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗核心制度，确保医疗行为的规范性与安全性。

第八条诊疗规范与指南应用

医务人员应严格遵循国家、行业及本院制定的诊疗技术规范、临床路径和操作指南开展医疗活动，鼓励循证医学实践，不断提高诊疗水平。

第九条医疗质量控制

（一）建立健全院、科两级医疗质量控制体系，定期开展质量检查、评估与反馈。

（二）重点监控关键环节（如手术安全、用药安全、输血安全、院内感染控制等）和高风险人群。

（三）对检查中发现的问题，及时制定整改措施，跟踪改进效果，形成闭环管理。

第十条医疗安全管理

（一）加强医疗安全意识教育，树立“安全第一”理念。

（二）建立医疗安全（不良）事件主动上报制度，鼓励无惩罚性上报，对上报事件进行分析、总结，吸取教训，持续改进。

（三）完善医疗风险预警机制，对潜在风险进行识别与干预。

第十一条病历质量管理

（一）病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（二）加强病历书写培训与质控，定期开展病历点评，对不合格病历进行通报与整改。

（三）严格遵守病历保管、借阅、复印等管理制度，保护患者隐私。

第四章医疗服务与患者权益保障

第十二条服务行为规范

（一）着装整洁规范，佩戴胸牌上岗，举止文明，语言得体。

（二）尊重患者人格，对待患者一视同仁，耐心解答患者疑问。

（三）优化服务流程，改善就医体验，为患者提供便捷、高效的医疗服务。

第十三条医患沟通

（一）建立健全医患沟通制度，明确沟通内容、方式和要求。

（二）在诊疗活动中，及时、充分地与患者或其家属进行沟通，尊重患者知情权、选择权和隐私权。

（三）沟通时应使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语引起患者误解。

第十四条患者隐私保护

（一）严格遵守患者隐私保护相关法律法规，不得泄露患者个人信息、病史资料等隐私内容