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家长知情同意书(休学)
学生姓名：李XX，性别：女，出生日期：2009年5月12日，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，就读于XX市XX区XX中学初中二年级（3）班，学号其法定监护人（父亲）：李XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX；法定监护人（母亲）：王XX，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系地址：XX市XX区XX路XX小区XX栋XX单元XX室。
因李XX同学自2023年9月起持续出现反复头晕、心悸、失眠等症状，经XX市第一人民医院（三级甲等）心血管内科、神经内科及心理科联合诊断（诊断编号：2023-11-08-009），确
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