口腔拔牙知情同意书范本模板.docx

口腔拔牙知情同意书范本模板

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系方式：___________就诊卡号：___________

经您（或监护人）与接诊医师充分沟通，现由接诊医师向您详细说明本次拔牙手术的相关信息，您已充分理解以下内容并自愿签署本知情同意书。

一、拔牙原因及必要性

根据您的口腔专科检查、影像学检查（曲面断层片/锥形束CT（CBCT）/根尖片等）及全身状况评估，您（□患牙/□多生牙/□阻生牙/□滞留乳牙/□正畸需要减数牙）具体位置为：上颌/下颌（左/右）第______象限，