侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范.docxVIP

侵袭性真菌感染诊疗指南与操作规范

一、概述

侵袭性真菌感染（IFI）是指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致组织损伤及炎症反应的疾病。近年来，随着免疫抑制治疗、器官移植、肿瘤放化疗等的广泛应用，IFI的发病率呈明显上升趋势，且病死率较高。因此，准确的诊断和有效的治疗对于改善患者预后至关重要。

二、病原学

引起IFI的真菌主要分为酵母菌、霉菌和双相真菌。

1.酵母菌

-念珠菌属：是最常见的致病酵母菌，包括白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等。白色念珠菌是临床最常见的病原菌，但近年来非白色念珠菌的分离率逐渐增加，且部分非白色念珠菌对常用抗真菌药物的耐药性较高。

-隐球菌属：主要为新型隐球菌，可侵犯中枢神经系统、肺部等，尤其多见于免疫功能低下患者。

2.霉菌

-曲霉菌属：以烟曲霉最为常见，此外还有黄曲霉、黑曲霉等。曲霉菌可引起肺部、鼻窦等部位的感染，严重者可导致播散性感染。

-毛霉目真菌：包括毛霉属、根霉属等，常引起鼻脑毛霉病、肺部毛霉病等，病情进展迅速，病死率高。

3.双相真菌

-如组织胞浆菌、球孢子菌等，在不同环境条件下可表现为酵母相和菌丝相。这些真菌主要在特定的地理区域流行，可引起肺部及全身性感染。

三、高危因素

1.基础疾病

-恶性肿瘤：白血病、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤患者由于化疗导致骨髓抑制，中性粒细胞减少，机体免疫功能严重受损，是IFI的高危人群。实体肿瘤患者在接受手术、放疗、化疗等治疗后，也容易发生IFI。

-器官移植：无论是实体器官移植（如肝移植、肾移植等）还是造血干细胞移植，患者都需要长期使用免疫抑制剂来预防排斥反应，这使得机体对真菌的抵抗力下降，增加了IFI的发生风险。

-艾滋病：艾滋病患者由于HIV病毒破坏CD4+T淋巴细胞，导致细胞免疫功能缺陷，容易发生各种机会性真菌感染，如肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎等。

2.医疗操作

-留置导管：如中心静脉导管、导尿管等，为真菌的入侵提供了途径。导管表面容易形成生物膜，有利于真菌黏附、生长和繁殖，增加了导管相关性真菌感染的风险。

-机械通气：长时间机械通气的患者，呼吸道黏膜屏障功能受损，加之气道内环境有利于真菌生长，容易发生肺部真菌感染。

3.药物使用

-广谱抗生素：长期、大量使用广谱抗生素可破坏人体正常的菌群平衡，抑制敏感细菌的生长，为真菌的过度生长创造条件，从而增加IFI的发生风险。

-糖皮质激素：糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制作用，可抑制机体的免疫反应，降低机体对真菌的抵抗力。使用剂量越大、疗程越长，IFI的发生风险越高。

四、临床表现

IFI的临床表现缺乏特异性，可因感染部位、病原菌种类及患者基础状况的不同而有所差异。

1.肺部真菌感染

-症状：常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等。咳嗽多为干咳或咳少量白色黏液痰，部分患者可咳出胶冻样痰或血痰。病情严重者可出现呼吸困难、呼吸衰竭等表现。

-体征：肺部体征可不明显，部分患者可闻及湿啰音。

2.中枢神经系统真菌感染

-症状：主要表现为头痛、发热、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，以及不同程度的意识障碍、癫痫发作等。隐球菌脑膜炎患者头痛症状较为突出，且进展相对缓慢；毛霉性脑脓肿患者病情进展迅速，可在短期内出现昏迷、死亡。

-体征：可出现脑膜刺激征，如颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性等。

3.血流感染

-症状：患者可出现发热、寒战、心动过速、呼吸急促等全身感染症状，严重者可出现感染性休克。

-体征：可无明显的局部体征，但部分患者可出现皮肤瘀点、瘀斑等表现。

五、诊断

IFI的诊断需要结合患者的高危因素、临床表现、实验室检查及影像学检查等进行综合判断。

1.实验室检查

-真菌涂片和培养：是诊断IFI的重要方法。采集患者的痰液、血液、脑脊液、尿液等标本进行涂片镜检，查找真菌菌丝或孢子。同时进行真菌培养，明确病原菌的种类，并可进行药敏试验，指导抗真菌药物的选择。但真菌培养的阳性率相对较低，且培养时间较长，一般需要数天至数周。

-血清学检查

-G试验：检测血清中（1,3）-β-D-葡聚糖，其存在于多种真菌的细胞壁中。G试验阳性提示可能存在深部真菌感染，但不能区分真菌的种类。该试验具有较高的敏感性，但特异性相对较低，某些因素如使用纤维素膜透析、输注白蛋白等可导致假阳性结果。

-GM试验：检测血清中的半乳甘露聚糖，主要用于曲霉菌感染的诊断。GM试验阳性对曲霉菌感染具有较高的诊断价值，但在使用某些抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦）、存在胃肠道