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落枕病历书写模板

患者信息：姓名XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXX，就诊日期XXXX年XX月XX日，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系地址XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

患者主因“晨起后颈部疼痛伴活动受限6小时”就诊。患者自述今日凌晨4时睡眠中因翻身时颈部突然出现牵拉样疼痛，随即惊醒，尝试调整体位后疼痛未缓解，晨起后颈部活动明显受限，转头、低头时疼痛加重，无头晕、头痛，无上肢麻木及放射痛，无恶心呕吐，未自行用药，为求系统诊治来院。

现病史：患者既往无类似发作史，本次发病前1日无颈部外伤、剧烈运动史，夜间睡眠时使用荞麦皮枕，高度约15cm，睡眠姿势以右侧卧位为主，未开空调或风扇直吹颈部。疼痛初始位于颈后部偏左侧，呈持续性酸胀痛，程度为VAS评分4分（0-10分），随活动逐渐加重至VAS评分6分，疼痛范围扩散至左侧肩背部，无向头部或上肢放射。颈部前屈时下颌无法触及胸骨柄（正常可触及），后伸时视线无法与天花板平行（正常可后伸约30°），向左侧旋转时仅能转动约15°（正常约60°），向右侧旋转约30°（正常约60°），左右侧屈时左侧仅能倾斜约10°（正常约45°），右侧约25°（正常约45°）。静息时疼痛可缓解至VAS评分3分，咳嗽、打喷嚏时疼痛无明显加重，未出现颈部无力或持物不稳。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认颈椎病、肩周炎等骨骼肌肉系统疾病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：从事办公室文案工作，每日伏案时间约8小时，工作时颈部常保持前屈位，近3个月未调整办公桌椅高度。睡眠习惯为每日23:00-7:00，近1周因工作压力偶有熬夜至24:00。无吸烟、饮酒史，日常运动以每周2次快走（每次30分钟）为主，无颈部专项锻炼习惯。

体格检查：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg。一般情况：神清，精神可，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：双侧对称，无颈静脉怒张，甲状腺未触及肿大。颈椎生理曲度变直，左侧胸锁乳突肌中下段、斜方肌上束（C3-C4水平）及肩胛提肌起点（C1-C4横突）可触及明显压痛（+），局部肌肉紧张呈条索状硬结，皮温正常，无红肿。颈部活动度：前屈15°（正常35°-45°），后伸10°（正常35°-45°），左侧旋转15°（正常60°-80°），右侧旋转30°（正常60°-80°），左侧侧屈10°（正常45°），右侧侧屈25°（正常45°）。臂丛神经牵拉试验（-），椎间孔挤压试验（-），霍夫曼征（-），双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称引出（++），桡骨膜反射（++），双侧握力5级（正常5级），手指精细动作正常。

胸腹部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

四肢及脊柱：脊柱无侧弯，无压痛及叩击痛；双上肢无肿胀，皮肤感觉对称，温度正常；双下肢无水肿，肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：颈椎正侧位X线片（XXXX年XX月XX日）：颈椎生理曲度变直，各椎体未见骨质增生、破坏，椎间隙无狭窄，椎间孔形态正常，未见骨折及脱位征象。颈椎MRI（必要时建议）：可进一步观察颈部肌肉、韧带及椎间盘情况，目前暂未行此项检查。

初步诊断：急性颈部肌肉筋膜炎（落枕）。

鉴别诊断：

1.颈椎病急性发作：多有长期颈部疼痛史，可伴上肢麻木、放射痛，椎间孔挤压试验或臂丛神经牵拉试验（+），颈椎X线可见骨质增生、椎间隙狭窄等改变。本患者无神经压迫症状，X线未见骨质异常，故可排除。

2.颈部扭伤：有明确外伤史（如突然转头、外力撞击），疼痛部位多位于损伤肌肉起点或止点，本患者无外伤史，故可排除。

3.寰枢关节半脱位：多见于儿童或外伤后，可出现颈部强迫体位、活动受限，张口位X线可见齿状突偏移。本患者为成年人，无外伤史，X线未见寰枢关节异常，故可排除。

4.颈部淋巴结炎：多伴局部红肿、发热，淋巴结肿大压痛，本患者颈部无红肿，皮温正常，未触及肿大淋巴结，故可排除。

处理原则：

1.药物治疗：

-非甾体抗炎药：塞来昔布胶囊200mg，口服，每日1次，连用3-5天（注意餐后服用，有消化道溃疡史者慎用）。

-肌肉松弛剂：乙哌立松片50mg，口服，每日3次，连用3天（注意可能出现嗜睡，服药期间避免驾驶）。

2.物理治疗：

-热敷：使用45℃-50℃热毛巾或暖水袋外敷疼痛部位，每次20分钟，每日3次，促进局