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问题学生跟踪记录及心理辅导模板

在教育实践中，我们时常会遇到一些在行为、情绪或学习适应方面暂时面临挑战的学生。对这部分学生进行系统的跟踪记录与科学的心理辅导，是帮助他们克服困难、健康成长的关键环节。本模板旨在为教育工作者提供一个专业、实用的工具，以期使这项工作更具条理性、针对性和有效性。

一、学生基本信息

*姓名：[学生姓名]

*性别：[男/女]

*出生年月：[年月]

*班级：[年级班级]

*学籍号（可选）：[相关信息]

*家庭住址（简略）：[相关区域信息]

*家长/主要监护人姓名：[父亲/母亲/其他监护人姓名]

*家长/主要监护人联系电话：[相关信息，确保至少一种有效联系方式]

*跟踪辅导负责人：[教师姓名]

*协助辅导人员（如有）：[相关教师/心理老师姓名]

*记录开始日期：[年月日]

二、问题概述与初步评估

（一）主要问题表现（请客观、具体描述，避免主观臆断）

*行为方面：（例如：课堂纪律涣散，如随意插话、小动作多、离开座位；与同学发生冲突，如言语攻击、肢体冲突；逃避学习任务，如不完成作业、迟到早退、逃课等）

*情绪方面：（例如：情绪低落、易怒、焦虑、对事物缺乏兴趣、过度敏感、自我否定等）

*学习方面：（例如：学习成绩明显下滑、注意力不集中、学习动力不足、学习方法不当、对某学科表现出强烈抵触等）

*人际关系方面：（例如：难以融入集体、与同学关系紧张、与教师沟通不畅、亲子关系存在矛盾等）

*其他方面：（例如：特殊家庭背景影响、不良嗜好、身体不适等）

（二）问题发现途径与时间

*发现途径：（例如：课堂观察、教师反映、同学报告、家长沟通、学业成绩分析、心理测评等）

*首次关注时间：[年月日]

*问题持续时长：[例如：近一个月、本学期以来、间歇性出现等]

（三）初步原因分析（结合观察与了解，进行多维度推测）

*个体因素：（例如：认知发展水平、性格特质、情绪管理能力、学习能力、生理健康状况、有无特殊经历等）

*家庭因素：（例如：家庭教育方式、亲子沟通模式、家庭氛围、父母关系、家庭变故、经济状况等）

*学校因素：（例如：师生关系、同伴关系、学习压力、适应困难、校园环境等）

*社会因素：（例如：社区环境、网络影响、不良同伴影响等）

（四）初步辅导目标（短期、可观察、可实现）

1.[例如：减少课堂随意插话行为，每周不超过X次]

2.[例如：学会用至少两种积极方式表达自己的负面情绪]

3.[例如：能够按时完成至少80%的课堂作业]

4.[例如：与至少一位同学建立良好的互动关系]

三、跟踪记录与辅导过程

|日期|时间|地点|辅导者|主要辅导内容与过程（谈话要点、活动、策略运用等）|学生反应与表现|辅导者反思与分析|下次辅导计划|

|[年月日]|[具体时间]|[例如：办公室、心理咨询室、教室]|[姓名]|（详细记录本次辅导的核心内容、采用的方法技巧、学生的参与情况等）|（描述学生在辅导过程中的情绪状态、言语反应、行为表现、对辅导内容的接受程度等）|（分析本次辅导的效果、学生的进步与不足、需要调整的策略、对学生问题的新认识等）|（明确下次辅导的时间、主题、重点和预期目标）|

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*（注：此表格可根据实际辅导次数增减。每次辅导后应及时记录，确保连续性和完整性。）*

四、多方沟通情况记录

（一）与家长沟通记录

|日期|沟通方式（面谈/电话/微信等）|沟通主要内容|家长反馈与态度|达成共识/后续