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食管癌风险评估

食管癌风险评估是一项重要的体检项目，其目的是早期发现食管癌的风险因素，帮助人们采取相应的预防和筛查措施，以提高早期发现和治疗食管癌的机会。以下是食管癌风险评估的相关内容。

一、个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.家庭住址：

6.联系电话：

二、身体状况评估：

1.身高（cm）：

2.体重（kg）：

3.体质指数（BMI）：

4.腰围（cm）：

三、饮食习惯评估：

1.是否吸烟？

-如果是，每天吸烟量（支/天）：

-已吸烟年数：

2.是否饮酒？

-如果是，每天饮酒量（ml/天）：

-已饮酒年数：

3.是否咖啡因摄入过量？

-如果是，每天咖啡因摄入量（mg/天）：

4.是否喜欢食用烫、烟熏、油炸或含有辛辣刺激的食物？

-如果是，请列举常食用的食物：

5.是否食用新鲜水果和蔬菜？

-如果是，每天摄入量：

四、病史评估：

1.是否有过慢性食管炎、胃炎、溃疡等消化道疾病？

-病史描述：

2.是否有家族中有食管癌、胃癌、大肠癌等恶性疾病病例？

-病史描述：

3.是否有过放射治疗或化疗等抗癌治疗历史？

-病史描述：

五、症状评估：

1.是否出现胸部疼痛、吞咽困难、嗳气、不明原因体重减轻等症状？

-症状描述：

六、其他评估：

1.是否进行过食管癌筛查？

-如果是，筛查方法和时间：

2.是否定期接受体检？

-如果是，体检项目和时间：

3.其他相关信息或补充内容：

经过以上评估，我们能够更加准确地评估您患食管癌的风险程度。请您配合医生的建议，根据评估结果采取相应的措施，如减少吸烟和饮酒，注意饮食健康，定期体检等，以降低患上食管癌的风险。

请将填写好的表格交给医生或相关医疗机构，他们将根据评估结果为您提供进一步的指导和建议。如果您有任何健康问题或体检需求，请及时咨询医生。