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视力检查结果
表格编号：xxxxx
体检日期：xxxx年xx月xx日
姓名：_________性别：_________年龄：_________身高：_________cm体重：_________kg
检查项目：
1.矫正视力检查
2.裸眼视力检查
3.色觉检查
4.异常眼部症状或疾病筛查
****************************************************
1.矫正视力检查：
检查项目|单位|左眼（L）|右眼（R）|备注
————————|———-|———-|————|————
裸眼视力|6/___|_______|_______|（保留两位小数）
矫正视力|6/___|_______|_______|（保留两位小数）
眼球运动灵活性|正常/异常|_______|_______|
矫正方法|_____|_______|_______|（填写具体矫正方式或不适用）
矫正镜片度数|_______|_______|_______|（填写具体矫正镜片度数或不适用）
2.裸眼视力检查：
检查项目|单位|左眼（L）|右眼（R）|备注
————————|———-|———-|————|————
裸眼视力|6/___|_______|_______|（保留两位小数）
眼球运动灵活性|正常/异常|_______|_______|
3.色觉检查：
检查项目|结果
———————–-|————————
色觉正常性|_______
色弱性检查结果|_______
色盲性检查结果|_______
4.异常眼部症状或疾病筛查：
检查项目|结果
————————|————————
泪液分泌情况|_______
结膜充血程度|_______
瞳孔常规检查|_______
眼压检查结果|_______
注意事项：
1.6/___表示视力分数，例如六分之一，填写具体分数；
2.左眼和右眼的填写内容分开记录；
3.所有视力度数结果保留两位小数；
4.视力矫正方法和矫正镜片度数根据检查结果填写具体内容或填写“不适用”；
5.异常眼部症状或疾病筛查结果填写“是”或“否”。
以上是本次视力检查的结果表格，如有任何疑问，请及时咨询医师。请妥善保管好此表格，以备日后参考。
祝您健康！
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