阿尔茨海默病环境改造护理查房记录.docxVIP

一、疾病介绍

阿尔茨海默病是一种进行性发展的神经系统退行性疾病，起病隐匿，病程缓慢且不可逆。

（一）病因

目前病因尚未完全明确，可能与多种因素相关。遗传因素是重要原因之一，家族性阿尔茨海默病患者存在特定的基因突变。环境因素也不容忽视，如头部外伤、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性疾病，以及吸烟、缺乏运动、长期孤独等生活方式因素，都可能增加患病风险。此外，年龄增长是最主要的危险因素，随着年龄的增长，患病几率显著上升。

（二）临床表现

记忆障碍：是本病最早出现的症状，初期以近记忆障碍为主，患者对近期发生的事情容易遗忘，如刚说过的话、做过的事很快就不记得，而对远期记忆相对保留。随着病情进展，远期记忆也会逐渐受损。

人格改变：患者可能出现人格方面的改变，如变得自私、多疑、暴躁、易怒，或表现为淡漠、退缩、缺乏主动性等。

认知障碍：逐渐出现计算力、判断力、抽象思维能力等认知功能的减退，难以完成复杂的任务，如购物计算金额、理解抽象概念等。

语言障碍：表现为说话啰嗦、用词困难、表达不清，严重时甚至无法进行正常交流。

视空间障碍：患者可能出现定向力障碍，对时间、地点、人物的辨别能力下降，容易迷路；还可能出现空间感知异常，如无法准确判断物体的位置和距离。

行为障碍：可出现无目的的游荡、反复做某一动作、夜间躁动等行为异常，部分患者还可能出现攻击性行为。

（三）诊断方法

主要依靠临床表现、神经心理学检查、影像学检查及实验室检查等综合判断。神经心理学检查如简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等，可评估患者的认知功能损害程度。影像学检查如头颅CT和磁共振成像（MRI），可显示脑萎缩，尤其是海马体和颞叶内侧的萎缩。实验室检查主要用于排除其他可能导致痴呆的疾病，如甲状腺功能异常、维生素B12缺乏等。

二、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，78岁，退休教师，已婚，育有1子1女，现与儿子同住。

（二）发病及病情发展

患者于4年前无明显诱因出现记忆力减退，主要表现为近事遗忘，如忘记刚刚吃过的饭、刚说过的话。起初家属未予重视，认为是老年人正常的记忆力下降。2年前，患者记忆力减退明显加重，经常外出后找不到回家的路，曾有2次走失经历，分别在小区附近和菜市场被好心人送回。1年前，患者出现人格改变，变得自私、多疑，怀疑家人偷其财物，有时会无故发脾气、骂人。6个月前，患者出现生活自理能力下降，不能自行穿衣、洗漱，进食也需要家人协助。

（三）检查数据

认知功能评估：入院后进行简易精神状态检查表（MMSE）评分，得分为15分（正常≥27分，轻度痴呆21-26分，中度痴呆10-20分，重度痴呆＜10分），提示中度痴呆。蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分8分（满分30分，≥26分正常），存在明显的认知功能障碍。

影像学检查：头颅MRI显示双侧海马体明显萎缩，颞叶、顶叶皮质变薄，脑室系统扩大。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、甲状腺功能、维生素B12、叶酸等检查均在正常范围内，排除了其他可导致痴呆的躯体疾病。

其他检查：心电图显示窦性心律，大致正常。血压为135/85mmHg，心率72次/分，体温36.5℃，呼吸18次/分。

三、护理评估

（一）生理功能评估

营养状况：患者身高172cm，体重60kg，BMI为20.5（正常范围18.5-23.9）。近1个月来，每日进食量约为正常成人的2/3，以软食为主，偶尔出现呛咳。血清白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），血红蛋白120g/L（正常范围120-160g/L），营养状况尚可，但存在进食呛咳的风险。

睡眠状况：患者夜间睡眠差，入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时，且易醒，醒后难以再次入睡，白天有嗜睡现象，每日白天睡眠约2-3小时。

排泄功能：患者可自主排尿，但偶尔会出现尿失禁，主要发生在夜间；大便每2-3天1次，有时需要使用开塞露辅助排便。

感官功能：视力轻度下降，远视力为0.6，近视力为0.5，佩戴老花镜后可改善；听力正常，能正常交流。

运动功能：行走基本正常，但动作略显迟缓，平衡能力稍差，转身时容易摇晃。

（二）心理功能评估

情绪状态：患者经常出现情绪不稳定，容易烦躁、易怒，对家人的照料有时会表现出抗拒。偶尔会出现抑郁情绪，沉默寡言，对周围事物缺乏兴趣。

认知功能：如前文所述，存在明显的记忆障碍、计算力障碍、定向力障碍等。不能准确说出当前的日期、时间和所处位置，不能进行简单的加减法计算。

行为表现：有时会出现无目的的徘徊，在病房内来回走动；偶尔会乱翻东西，将物品藏起来；夜间有时会出现躁动，大声喊叫。

（三）社会