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隐源性机化性肺炎护理查房记录

一、疾病介绍

隐源性机化性肺炎是一种原因不明的以肺泡内、肺泡管、呼吸性细支气管及终末细支气管腔内机化性炎症为特征的间质性肺疾病。其临床表现缺乏特异性，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等，部分患者还可能出现乏力、体重下降等全身症状。胸部影像学检查常表现为双侧斑片状浸润影，多位于肺外周或支气管周围。病理检查是诊断的金标准，可见肺泡内及小气道内有肉芽组织形成。该疾病对糖皮质激素治疗反应较好，但易复发，护理过程中需密切关注患者病情变化，做好用药护理、症状护理及健康教育等。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“咳嗽、发热伴呼吸困难1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，无咳痰，同时伴有发热，体温波动在38.0-38.5℃之间，午后及夜间发热明显，伴有活动后呼吸困难，休息后可稍缓解。曾在当地医院就诊，给予抗感染治疗（具体药物及剂量不详），症状无明显改善，为求进一步诊治来我院。

入院查体：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态欠佳，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，C反应蛋白65mg/L。胸部CT示双肺多发斑片状磨玻璃影及实变影，以双肺下叶及外周为主。肺功能检查示限制性通气功能障碍，一秒钟用力呼气容积占预计值百分比（FEV?%）为72%，用力肺活量占预计值百分比（FVC%）为68%，一氧化碳弥散量占预计值百分比（DLco%）为65%。经支气管镜肺活检病理检查提示肺泡内及小气道内可见机化性炎症，符合隐源性机化性肺炎诊断。

三、护理评估

（一）症状评估

咳嗽：患者仍有阵发性干咳，每日咳嗽次数约10-15次，夜间咳嗽较明显，影响睡眠。

发热：入院后给予对症治疗，目前体温波动在37.5-38.0℃之间，仍有低热。

呼吸困难：患者在平地慢走50米左右即出现呼吸困难，休息3-5分钟后可缓解，呼吸困难程度较入院时略有减轻。

（二）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压128/78mmHg。

皮肤黏膜：皮肤弹性可，无皮疹、出血点，口唇无发绀。

呼吸系统：双肺呼吸音仍粗，湿性啰音较入院时减少，主要位于双肺下叶。

其他系统：心率88次/分，律齐，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

（三）心理社会评估

患者因疾病病程较长，治疗效果欠佳，担心疾病预后，存在焦虑情绪。患者家属对疾病知识了解较少，对患者的照顾存在一定压力。患者家庭经济状况尚可，能承担治疗费用。

（四）治疗依从性评估

患者能够遵医嘱按时服药，配合各项检查和治疗，但对糖皮质激素治疗的副作用存在担忧，担心出现向心性肥胖、血糖升高等。

四、护理问题

清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、咳嗽无力有关。

体温过高：与肺部炎症有关。

气体交换受损：与肺组织炎症、实变导致肺通气/换气功能障碍有关。

焦虑：与疾病预后不确定、治疗周期长有关。

知识缺乏：与对隐源性机化性肺炎的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关。

潜在并发症：糖皮质激素治疗的副作用，如感染、血糖升高、骨质疏松等。

五、护理措施

（一）清理呼吸道无效的护理

指导患者有效咳嗽：协助患者取舒适体位，指导其深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可协助其翻身、拍背，促进痰液排出。

保持呼吸道通畅：鼓励患者多饮水，每日饮水量约1500-2000ml，以稀释痰液，便于咳出。必要时给予雾化吸入治疗，如使用布地奈德混悬液联合异丙托溴铵溶液雾化，每日2次，每次15-20分钟，以减轻气道炎症，稀释痰液。

观察痰液的性质、颜色和量：如发现痰液颜色变黄、变稠，量增多，提示可能合并感染，应及时报告医生处理。

（二）体温过高的护理

密切监测体温变化：每4小时测量体温一次，记录体温变化情况。当体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷额头等。

遵医嘱用药：体温持续升高或物理降温效果不佳时，遵医嘱给予退热药物，如布洛芬混悬液口服，并观察用药后的效果及不良反应。

补充营养和水分：发热时患者代谢率增加，应给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，鼓励患者多饮水，以补充水分，促进毒素排出。

（三）气体交换受损的护理

给予氧气吸入：根据患者的血氧饱和度情况，给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在90%以上。

协助患者取舒适体位：指导患者取半卧位或坐位，以