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营养性巨幼细胞贫血护理查房记录

一、疾病介绍

营养性巨幼细胞贫血是由于缺乏维生素B??或（和）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。其主要特点是骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列的形态改变，外周血中红细胞体积增大，常伴有神经精神症状。

维生素B??和叶酸是细胞核DNA合成过程中不可或缺的辅酶。当机体缺乏这两种物质时，DNA合成受阻，而RNA合成受影响较小，导致细胞核与细胞质的发育不平衡，红细胞的成熟受到阻碍，从而形成巨幼红细胞。这些巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入外周血后寿命也较短，最终引发贫血。

该疾病多见于婴幼儿、孕妇、哺乳期妇女以及长期素食者等人群。若能及时诊断并补充相应的维生素B??或叶酸，多数患者预后良好；但若延误治疗，可能会对神经系统造成不可逆的损害。

二、病史简介

患者张某，女，65岁，因“面色苍白、乏力2个月，加重伴头晕、心慌1周”入院。

患者2个月前无明显诱因出现面色苍白、全身乏力，活动后症状稍有加重，当时未引起重视，未进行特殊治疗。1周前上述症状明显加重，同时出现头晕、心慌，活动耐力明显下降，日常生活如散步、买菜等均受影响，遂来我院就诊。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无输血史。饮食方面，患者长期素食，极少食用肉类、蛋类及乳制品。

入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色、睑结膜及甲床苍白，皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肺部听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

辅助检查：血常规示血红蛋白65g/L，红细胞计数2.1×1012/L，红细胞平均体积125fl，平均血红蛋白量45pg，平均血红蛋白浓度360g/L，白细胞计数3.2×10?/L，血小板计数90×10?/L。血清维生素B??水平80pg/ml（正常参考值160-950pg/ml），血清叶酸水平3.0ng/ml（正常参考值3.1-19.9ng/ml）。骨髓穿刺检查示骨髓增生活跃，以红系增生为主，可见大量巨幼红细胞，粒细胞系列可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞，巨核细胞数量减少，可见巨大血小板。

三、护理评估

（一）生理评估

全身状况：患者精神萎靡，全身乏力明显，稍事活动即感心慌、气短。

皮肤黏膜：面色、睑结膜及甲床苍白，皮肤干燥、弹性差。

呼吸系统：呼吸频率20次/分，活动后呼吸加深加快。

循环系统：心率98次/分，律齐，活动后心率可增至110-120次/分，偶有心慌、胸闷感。

消化系统：患者诉食欲减退，偶有腹胀、便秘。

神经系统：偶有手足麻木、感觉异常，无行走不稳、精神异常等表现。

（二）心理社会评估

患者因疾病导致身体不适，活动受限，担心疾病预后，出现焦虑、紧张情绪。患者独居，子女工作较忙，不能时刻陪伴，缺乏家庭支持，对治疗和护理的配合度有待提高。

（三）治疗依从性评估

患者对疾病的认识不足，入院前未遵医嘱进行检查和治疗，入院后经医护人员讲解，对治疗有了一定的了解，但仍存在对药物不良反应的担忧，治疗依从性一般。

四、护理问题

活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关。

营养失调：低于机体需要量，与维生素B??和叶酸摄入不足有关。

焦虑：与疾病预后不佳、缺乏家庭支持有关。

有受伤的风险：与头晕、乏力导致活动能力下降有关。

知识缺乏：与对疾病的病因、治疗及护理知识不了解有关。

五、护理措施

（一）活动与休息指导

根据患者的贫血程度和活动耐力，制定合理的活动计划。患者目前血红蛋白65g/L，属于中度贫血，应以卧床休息为主，适当进行床边活动，如缓慢行走、坐起等，避免剧烈运动和过度劳累。

协助患者完成日常生活起居，如洗漱、进食等，减少患者的体力消耗。

密切观察患者活动后的反应，如出现心慌、气短、头晕等症状，应立即停止活动，卧床休息，并通知医生。

（二）饮食护理

向患者讲解补充维生素B??和叶酸的重要性，指导患者调整饮食结构。增加富含维生素B??的食物，如肉类（牛肉、羊肉、猪肉等）、蛋类、乳制品等；增加富含叶酸的食物，如绿叶蔬菜（菠菜、油菜、生菜等）、豆类、动物肝脏等。

鼓励患者少食多餐，避免暴饮暴食，以减轻胃肠道负担。

注意饮食卫生，避免食用生冷、不洁食物，防止胃肠道感染。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。

向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及预后，让患者了解疾病是可以治愈的，减轻患者的焦虑和紧张情绪。

联系患者的子女，向他们说明患者的病情和心理需求，鼓励他们多陪伴患者，给予患者家庭支持。

（四）