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原发性硬化性胆管炎护理查房记录

一、疾病介绍

原发性硬化性胆管炎是一种慢性胆汁淤积性疾病，其特征是肝内外胆管进行性炎症和纤维化，导致胆管狭窄和梗阻，进而可能发展为肝硬化、肝功能衰竭甚至胆管癌。该病病因尚未完全明确，可能与遗传、免疫、感染等因素相关。临床表现主要包括乏力、瘙痒、黄疸、腹痛、腹胀等，实验室检查常可见血清碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶升高，胆红素升高，部分患者可伴有自身抗体阳性。影像学检查如磁共振胰胆管造影是诊断该病的重要手段，可显示胆管多灶性狭窄和扩张，呈“串珠样”改变。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复皮肤、巩膜黄染伴瘙痒2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现皮肤、巩膜黄染，伴皮肤瘙痒，瘙痒夜间明显，影响睡眠，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，当时于当地医院就诊，查肝功能示：总胆红素35μmol/L，直接胆红素20μmol/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转移酶400U/L，诊断为“原发性硬化性胆管炎”，给予熊去氧胆酸等药物治疗后，症状有所缓解。此后上述症状反复发作，多次住院治疗。1周前，患者皮肤、巩膜黄染较前明显加重，瘙痒加剧，伴乏力、食欲减退，为求进一步诊治，收入我院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）一般状况

患者神志清楚，精神状态欠佳，体型中等，入院体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高175cm，体重65kg，近1个月体重下降3kg。

（二）症状评估

黄疸：皮肤、巩膜重度黄染，经皮胆红素测定值为65μmol/L。

瘙痒：全身皮肤可见抓痕，以四肢、躯干明显，患者主诉瘙痒评分（VAS）为8分（0-10分，分值越高瘙痒越严重），夜间因瘙痒难以入睡，睡眠质量差，每日睡眠时间约4小时。

消化系统：患者诉食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心、呕吐，有轻微腹胀，无腹痛，大便颜色变浅，呈陶土色，每日1次，小便颜色加深，呈浓茶色。

活动与自理：患者感乏力，日常活动如穿衣、洗漱等需稍作休息后完成，生活部分自理。

（三）实验室及影像学检查

实验室检查：血常规示白细胞5.6×10?/L，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板150×10?/L；肝功能示总胆红素120μmol/L，直接胆红素85μmol/L，间接胆红素35μmol/L，碱性磷酸酶800U/L，γ-谷氨酰转移酶900U/L，谷丙转氨酶150U/L，谷草转氨酶130U/L；凝血功能示凝血酶原时间14秒，国际标准化比值1.2。

影像学检查：磁共振胰胆管造影示肝内外胆管弥漫性狭窄，伴局部扩张，呈“串珠样”改变，符合原发性硬化性胆管炎表现。

（四）心理社会状况

患者因疾病反复发作，担心预后，存在焦虑情绪，对治疗缺乏信心。家属对患者的病情较为关心，能给予一定的支持，但对疾病的护理知识了解较少。

四、护理问题

皮肤完整性受损的风险：与皮肤瘙痒、患者搔抓有关。患者皮肤可见多处抓痕，若不及时干预，可能导致皮肤破损、感染。

营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、消化吸收功能下降有关。患者近1个月体重下降3kg，进食量明显减少。

睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒有关。患者因瘙痒夜间难以入睡，每日睡眠时间仅约4小时。

焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。患者精神状态欠佳，对治疗缺乏信心。

知识缺乏：与患者及家属对原发性硬化性胆管炎的疾病知识、护理要点了解不足有关。

五、护理措施

（一）预防皮肤完整性受损

保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。

指导患者避免搔抓皮肤，剪短指甲，必要时戴手套。若瘙痒难忍，可遵医嘱给予抗组胺药物（如氯雷他定）或外用止痒药膏（如炉甘石洗剂）。

观察皮肤状况，定期检查有无新的抓痕、破损或感染迹象，发现异常及时处理。

（二）改善营养状况

评估患者的饮食喜好和营养需求，制定个性化的饮食计划，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。

避免进食油腻、辛辣、刺激性食物，以免加重胃肠道负担。

监测患者的体重变化，每周测量体重1次，观察营养状况改善情况。

若患者食欲极差，可遵医嘱给予胃肠外营养支持。

（三）改善睡眠质量

为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和、空气流通。

指导患者在睡前避免剧烈运动、情绪激动，可适当听轻音乐、泡脚等，促进睡眠。

遵医嘱及时给予止痒药物，减轻瘙痒症状，提高患者的睡眠质量。

观察患者的睡眠情况，记录睡眠时间和质量，及时调整护理措施。

（四