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胸腔闭式引流护理临床指南

引言

一、评估与观察

（一）全面评估

在实施任何护理措施前，对患者进行全面细致的评估是前提。这包括但不限于：

1.生命体征监测：密切关注体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度的变化，尤其是呼吸频率、节律、深度及呼吸困难的程度，及时发现异常。

2.症状评估：评估患者有无胸痛、胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状，以及症状的性质、程度和持续时间。

3.胸部体征评估：通过视诊（胸廓是否对称、呼吸动度）、触诊（有无皮下气肿、压痛）、叩诊（鼓音、实音提示异常）、听诊（呼吸音是否对称、有无啰音、胸膜摩擦音）等方法，动态了解肺部复张情况及有无并发症发生。

4.引流管评估：检查引流管的类型、型号、置入深度、固定情况，有无受压、扭曲、折叠或脱出。

5.引流液评估：准确观察并记录引流液的颜色、性质、量及单位时间内的变化。

（二）持续观察要点

1.引流液的观察：术后早期引流液颜色较深，随后逐渐变浅。若引流液颜色突然加深、量明显增多，或出现鲜红色、浑浊、有异味等情况，需立即报告医师。

2.水柱波动：观察水封瓶内水柱波动情况，正常情况下水柱随呼吸上下波动。若水柱波动消失或异常，需分析原因，如引流管堵塞、肺已复张或胸膜粘连等。

3.气体溢出：对于气胸患者，观察水封瓶内有无气泡逸出及逸出程度，判断胸膜腔内气体排出情况。

二、引流装置的准备与连接

（一）引流装置的检查

使用前仔细检查引流瓶（单瓶、双瓶或三瓶系统）有无破损，各连接部件是否完好、紧密，确保无漏气。

（二）无菌操作与连接

1.无菌水的添加：按照说明书要求，向水封瓶内注入规定量的无菌生理盐水或灭菌注射用水，使长玻璃管的下端浸入水面下适宜深度（通常为2-3cm），形成有效的水封。

2.连接：严格无菌操作下，将患者胸壁引流管与引流装置的连接管相连接。连接过程中注意保持引流管末端无菌，避免污染。

3.引流瓶的位置：引流瓶应放置于患者胸部水平以下，通常距地面60-100cm，严禁高于患者胸部，以防瓶内液体倒吸入胸腔引起感染。

三、维持有效引流

（一）保持引流管通畅

1.妥善固定：引流管应妥善固定于胸壁，避免牵拉、脱出。可使用胶布固定或专用固定贴。翻身、活动时注意保护引流管，防止受压、扭曲、折叠。

2.体位管理：根据患者病情和引流情况，协助患者取半卧位或患侧卧位，以利于呼吸和引流。鼓励患者在床上适当活动，但避免过度劳累。

3.观察与调整：密切观察引流管内有无血凝块或沉淀物堵塞。若发现引流不畅，可在严格无菌操作下，由上而下轻轻挤压引流管（需注意手法轻柔，避免暴力），或根据医嘱进行处理。

（二）引流量的观察与记录

准确记录每小时或每班次的引流量，以及24小时总引流量。观察引流液的颜色、性质，如出现异常（如引流量突然增多、颜色鲜红等），应立即报告医师。

（三）水柱波动的观察

正常水柱波动范围为4-6cm。若水柱波动幅度过大，可能提示肺不张或胸腔内残腔较大；若水柱波动微弱或消失，可能提示引流管堵塞或肺已复张。

（四）关于挤压引流管

传统观念认为定时挤压引流管可防止堵塞，但目前尚无充分证据支持常规、频繁挤压引流管。临床实践中，应根据引流液的性质（如血性、黏稠）和引流情况，遵医嘱或在有经验的护士指导下进行，避免过度挤压导致胸膜腔内负压过大或损伤组织。

四、预防感染

（一）严格无菌操作

各项操作（如更换引流瓶、伤口换药等）必须严格遵守无菌技术原则。

（二）引流瓶的更换

引流瓶内引流液达到一定量时（通常不超过瓶体的2/3），应及时更换。更换引流瓶时，需先夹闭引流管近心端，防止空气进入胸腔，然后严格无菌操作下进行更换。

（三）伤口护理

保持胸壁引流管口周围敷料清洁、干燥，如有渗血、渗液应及时更换。观察伤口有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象。

（四）手卫生

强调医护人员在接触患者前后、进行各项操作前后严格执行手卫生规范。

五、并发症的观察与护理

（一）引流管脱出

这是最严重的并发症之一。一旦发生，应立即用无菌凡士林纱布或厚纱布封闭引流管口，并通知医师紧急处理。同时密切观察患者呼吸、血氧饱和度等情况。

（二）皮下气肿

观察患者颈部、胸部、腹部等部位有无皮下气肿。少量皮下气肿可自行吸收，大量或进展迅速的皮下气肿需报告医师处理。

（三）感染

表现为发热、寒战、引流液浑浊有异味、伤口红肿热痛等。一旦发生，应及时报告医师，遵医嘱应用抗生素，并加强伤口护理和引流装置管理。

（四）肺复张不良或复张后肺水肿

密切观察患者呼吸情况，如出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰等，可能提示肺复张不良或复张后肺水肿，需立即报告医师处理。

（五）纵隔摆动

多因双侧胸腔压力不平衡或引流过快过猛所致，表现为呼吸困难、发绀、心率加快等。一旦发生，应立即夹闭引流