贫困生认证表 (1).docxVIP

贫困生认证表

项目类别

具体内容

详情记录

一、学生基本信息

姓名

性别

男□女□

出生年月

年月日

民族

政治面貌

共青团员□中共党员□群众□其他：

学号

所在院校

专业班级

级专业班

入学时间

年月

学制

年

联系电话

（本人）（紧急联系人）

电子邮箱

身份证号

户籍地址

省市区（县）街道（乡镇）社区（村）

现居住地址

省市区（县）街道（乡镇）社区（村）（学校宿舍：栋室）

二、家庭基本情况

家庭户籍类型

城镇□农村□

家庭总人口数

人

家庭劳动力人数

人（其中：有固定工作人，临时务工人，无劳动能力人）

家庭月总收入

元（具体来源及金额附后）

家庭月人均收入

元

家庭成员详情

1.姓名：，与本人关系：，年龄：，职业：，月收入：元，健康状况：（良好□一般□较差/残疾□，残疾等级：），是否在校就读：是□（院校/学校：）否□2.姓名：，与本人关系：，年龄：，职业：，月收入：元，健康状况：（良好□一般□较差/残疾□，残疾等级：），是否在校就读：是□（院校/学校：）否□3.姓名：，与本人关系：，年龄：，职业：，月收入：元，健康状况：（良好□一般□较差/残疾□，残疾等级：），是否在校就读：是□（院校/学校：）否□（可根据家庭实际人数增减）

家庭主要经济来源

1.工资收入□（具体人员及金额：）2.务农收入□（年收成及预估收入：）3.务工收入□（务工地点、行业及月均收入：）4.低保金□（月领取金额：元，低保户编号：）5.特困供养金□（月领取金额：元）6.养老金□（领取人及月金额：）7.其他：（如租金、补贴等，说明具体情况及金额）

三、家庭贫困原因

贫困类型

1.城乡低保家庭□2.特困供养家庭□3.孤儿□4.残疾人家庭□（本人残疾□监护人残疾□，残疾证号：）5.烈士子女□6.单亲家庭□（父亡□母亡□父母离异□）7.重大疾病患者家庭□（患者姓名：，疾病名称：）8.自然灾害受灾家庭□（受灾时间：，受灾情况：）9.其他特殊困难□（详细说明：）

具体困难描述

（详细说明导致家庭经济困难的原因，如医疗支出情况、教育支出负担、自然灾害损失、失业情况等，可附页说明）

四、在校学习及生活情况

学业成绩

（近一学年平均绩点：，专业排名：/，是否有挂科：是□否□，挂科科目：）

在校表现

（是否担任学生干部：是□职务：否□；是否获得奖学金/荣誉称号：是□名称：否□；是否参与志愿服务/社会实践：是□内容：否□）

月均生活费用

元（主要支出项目及金额：）

是否申请其他资助

1.国家助学金□（申请等级：）2.校内助学金□（申请名称：）3.社会资助□（资助单位/个人：）4.其他：（说明具体资助类型及情况）

五、证明材料清单

需提交材料

1.家庭户口簿复印件（含户主页、本人页及所有家庭成员页）：已提交□未提交□2.身份证复印件（正反面）：已提交□未提交□3.低保证/特困供养证/残疾证/烈士证明等相关证件复印件：已提交□未提交□（证件名称：）4.家庭经济困难证明（由户籍所在地乡镇/街道民政部门或村/社区居委会出具）：已提交□未提交□5.重大疾病诊断证明、医疗费用票据等（如有）：已提交□未提交□（患者姓名：）6.自然灾害受灾证明（如有）：已提交□未提交□7.其他补充材料（如单亲家庭证明、失业证明等）：已提交□未提交□（材料名称：）

材料真实性声明

本人郑重声明：以上所填写的内容及提交的证明材料均真实、准确，如有虚假信息，愿意承担相应责任，取消贫困生认证资格及已获得的资助，退还资助资金，并接受学校相关处理。声明人（签字）：日期：年月日

六、审核意见

班级初审意见

（对学生提交的材料及家庭经济困难情况进行核实，说明是否同意其申请贫困生认证及理由）审核人（班主任/辅导员签字）：日期：年月日班级（盖章）：

学院复审意见

（对班级初审结果进行复核，提出复审意见，确定拟认证等级）审核人（学院负责人签字）：日期：年月日学院（盖章）：

学校终审意见

（对学院复审结果进行最终审核，确定是否通过贫困生认证及认证等级）审核人（学校资助管理中心负责人签字）：日期：年月日学校资助管理中心（盖章）：

七、备注

（记录认证过程中的特殊情况、补充说明事项、材料补正要求等）