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室间隔缺损介入术后护理查房记录

一、疾病介绍

室间隔缺损是常见的先天性心脏病之一，指室间隔在胚胎时期发育不全，形成异常交通，在心室水平产生左向右分流。小型室间隔缺损可能无明显症状，中、大型缺损会导致体循环血流量减少，肺循环血流量增加，患儿可出现生长发育迟缓、反复呼吸道感染、心力衰竭等症状。介入治疗是目前治疗室间隔缺损的重要方法之一，具有创伤小、恢复快等优点，但术后仍需密切观察和精心护理，以确保患者顺利康复。

二、病史简介

患者张某，男，6岁，因“发现心脏杂音5年，加重1月”入院。患儿5年前体检时发现心脏杂音，当时无明显不适，未予特殊治疗。1月前患儿活动后出现乏力、气促，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压95/65mmHg。神志清楚，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm，心界向左扩大，心率90次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及4/6级收缩期粗糙杂音，向四周广泛传导，可触及震颤。

辅助检查：心电图示左心室肥厚。心脏超声示室间隔膜周部缺损，大小约8mm，左向右分流，肺动脉收缩压35mmHg。

患者于3天前行室间隔缺损介入封堵术，手术过程顺利，术后返回病房。

三、护理评估

生命体征：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压100/70mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

神志状态：神志清楚，精神状态良好，对答切题。

穿刺部位：右侧股动脉穿刺点敷料清洁干燥，无渗血、渗液，穿刺侧下肢足背动脉搏动有力，皮肤温度、颜色正常，无肿胀、疼痛。

胸部症状：无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

饮食与睡眠：术后6小时开始进食流质饮食，目前已过渡到半流质饮食，进食量可，无恶心、呕吐。夜间睡眠良好，睡眠时间约8小时。

活动情况：术后24小时内卧床休息，穿刺侧下肢制动，目前可在床上进行轻微活动，如翻身、坐起等，活动后无明显气促、乏力。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例55%，血红蛋白120g/L；凝血功能示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒；肝肾功能未见明显异常。

四、护理问题

潜在并发症：出血、血栓形成、心包填塞、溶血等，与手术创伤、抗凝治疗等有关。

舒适度改变：与穿刺部位疼痛、卧床制动有关。

知识缺乏：患儿及家属对术后康复知识、注意事项了解不足。

活动耐力下降：与术后身体尚未完全恢复有关。

五、护理措施

病情观察：密切监测生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，观察有无异常变化。观察患儿神志、面色、口唇颜色，注意有无胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀，触摸足背动脉搏动情况，确保下肢血液循环通畅。

预防并发症：术后遵医嘱给予抗凝药物（阿司匹林），观察有无出血倾向，如皮肤黏膜有无瘀斑、瘀点，牙龈有无出血，大小便颜色是否正常等。鼓励患儿多饮水，促进造影剂排出，预防血栓形成。保持穿刺侧下肢伸直制动24小时，避免弯曲，防止穿刺点出血。

疼痛护理：评估患儿穿刺部位疼痛程度，如疼痛较轻，可通过分散注意力（如讲故事、玩玩具等）缓解；如疼痛明显，遵医嘱给予止痛药物。

饮食护理：指导患儿进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、刺激性食物。鼓励患儿少量多餐，保证营养摄入，促进身体恢复。

活动指导：术后24小时内卧床休息，穿刺侧下肢制动，24小时后可适当在床上活动，如翻身、坐起等。逐渐增加活动量，避免剧烈运动，防止过度劳累。

健康教育：向患儿及家属讲解术后康复知识，包括饮食、活动、用药、复查等注意事项。告知抗凝药物的作用、用法、不良反应及注意事项，指导家属按时给患儿服药。叮嘱患儿及家属如出现发热、胸痛、呼吸困难、穿刺部位出血等异常情况，及时告知医护人员。

六、总结与医嘱

总结

患者张某室间隔缺损介入术后恢复情况良好，生命体征平稳，穿刺部位无异常，饮食、睡眠及活动情况尚可，未出现明显并发症。但仍需继续密切观察病情变化，做好各项护理措施，确保患者顺利康复。

医嘱

继续遵医嘱给予阿司匹林抗凝治疗，剂量为3-5mg/（kg?d），每日一次，口服，连服6个月。

术后1周、1个月、3个月、6个月及1年复查心脏超声、心电图、胸片等，观察封堵器位置及心脏功能恢复情况。

注意休息，避免剧烈运动，逐渐增加活动量，3个月内避免重体力活动。

合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力，预防呼吸道感染。

如出现发热、胸痛、呼吸困难、穿刺部位出血等异常情况，及时就医。