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双抗体免疫组化检查

双抗体免疫组化检查体检表格

体检日期：_____________体检编号：_____________

个人资料：

姓名：___________________性别：__________年龄：_______

联系电话：______________________

家庭住址：_________________________________________

一、基本检查项目：

1.身高：________cm2.体重：________kg3.体质指数（BMI）：________

二、生活习惯：

1.吸烟史：________（是/否）如是，请注明吸烟年限和平均每天吸烟量：_________________________

2.饮酒史：________（是/否）如是，请注明饮酒年限和每周饮酒频率：_________________________

三、病史：

请勾选或填写相关内容

1.曾患有的疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：_________________________________________

2.近期是否感染疾病（如感冒、流感、肺炎等）：________（是/否）如是，请注明感染病种和治疗情况：___________________________________________________

3.是否接受过手术：________（是/否）如是，请注明手术种类和手术日期：______________________

四、用药史：

请填写所使用的药物名称、用药剂量和用药时间

1.药物名称：_____________________用药剂量：___________用药时间：__________________

2.药物名称：_____________________用药剂量：___________用药时间：__________________

五、家族病史：

请填写有关亲属患有的疾病以及其关系（父亲、母亲、兄弟姐妹等）

1.糖尿病：_______________关系：________________

2.高血压：_______________关系：________________

3.心脏病：_______________关系：________________

4.癌症：_________________关系：________________

5.其他疾病：______________关系：________________

六、双抗体免疫组化检查相关问题：

1.曾接受过双抗体免疫组化检查吗？_________（是/否）如是，请注明检查项目和检查时间：___________________________

2.是否有过敏史？_________（是/否）如是，请注明过敏物质和症状：___________________________

3.是否怀孕？_________（是/否）如是，请注明孕周：___________________________

七、其他注意事项：

1.请在体检前6-8小时禁食，并在体检前1小时禁止饮水。

2.请穿着宽松舒适的衣物进行体检。

3.如有急需告知的情况，请在下方备注栏注明。

备注：_________________________________________________________

注意事项：

1.请如实填写个人信息和有关病史、用药史等内容，以便医生进行准确的评估。

2.如有疑问或需要进一步了解双抗体免疫组化检查，请务必联系医生或相关医疗专业人士。

我司非医疗机构，仅提供体检服务。如有疑似疾病或症状，请及时就医。