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输尿管结石筛查

体检表格：输尿管结石筛查

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

二、就诊信息

就诊日期：

就诊医院：

主治医师姓名：

主诉：

病史：

三、一般体检项目

1.体温：

2.血压：

3.脉搏：

4.呼吸频率：

5.身高：

6.体重：

7.体质指数（BMI）：

8.腰围：

9.腹围：

四、输尿管结石筛查项目

1.尿液检测：

-尿常规：

-尿液颜色：

-尿液透明度：

-尿液酸碱度：

-尿液比重：

-尿液蛋白质：

-尿液糖：

-尿液亚硝酸盐：

-尿液白细胞计数：

-尿沉渣镜检：

-红细胞计数：

-白细胞计数：

-尿上皮细胞计数：

2.影像学检查：

-腹部超声波检查：

-肾脏形态：

-输尿管显示：

-输尿管是否通畅：

3.CT扫描（如有必要）：

-结石位置：

-结石大小：

-结石数量：

4.输尿管结石相关检查：

-尿pH值：

-血清尿酸：

-血清钙：

-血清尿素氮：

-血清肌酐：

五、体检结果分析与建议

根据个人信息和各项检查结果，请医生对体检结果进行分析，并给出相应的建议。

六、医生签名与意见

医生姓名：

医生职称：

签名：

日期：

以上表格所列项目为输尿管结石筛查的基本内容，根据实际情况，医生可以加入或取消某些项目，以确保体检的全面性与准确性。请根据上述要求回复具体内容，确保任务描述的内容需求得到满足。