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输血反应试验

输血反应试验体检表格

编号：___________日期：___________

检查项目：

一、个人基本信息：

1.姓名：____________________2.性别：__________________3.年龄：_____________________

4.联系电话：________________5.身份证号码：________________6.住址：____________________

二、检查目的：

输血反应试验是用来检测个体对输血反应的敏感性和耐受性，旨在确保输血过程中的安全和有效性。通过此项检查，可以了解个体对输血的适应性和潜在输血反应的风险。

三、检查前注意事项：

1.请提前告知医生是否患有任何过敏史、疾病史或药物过敏史。

2.检查前15分钟内请勿进食和饮水。

3.检查前请事先排空膀胱。

四、体格检查项目：

1.体温（摄氏度）：__________________

2.血压（收缩压/舒张压，毫米汞柱）：__________________________

3.心率（每分钟计）：____________________

4.呼吸频率（每分钟计）：____________________

五、生物化学指标检查：

1.血红蛋白含量（克/升）：____________________

2.血小板计数（每微升）：____________________

3.白细胞计数（每微升）：____________________

4.血液凝固指标（如凝血酶时间、纤维蛋白原含量等）：___________________________________

六、特殊检查项目：

1.皮肤过敏试验：

-苯巴比妥钠

-盐酸肌苷

-青霉素

-尿嘧啶

-碘化钠

注：请在表格中标记是否出现任何过敏反应，如红肿、瘙痒等。

2.输血前兼容性试验：

-ABO血型鉴定

-Rh血型鉴定

-当前血型抗体筛查

-交叉配血试验

注：请在表格中标记血型相容性结果。

七、结果解读及建议：

根据以上所述检查项的结果，我们为您提供以下结论和建议：

1.输血反应试验结论：__________________________

2.结论解读：__________________________

3.建议及注意事项：_________________________

备注：若有任何不明确的结果或疑虑，请尽快与医生联系以获取进一步的咨询和建议。

八、检查医师签名：_________________________日期：____________________

注意事项：

1.请如实填写个人基本信息，确保准确性。

2.检查过程中如有任何不适，请立即告知医生。

3.请认真阅读结果解读及建议，遵循医生的建议进行下一步治疗或检查。

4.委托他人完成的，请填写委托人信息并聘请可信赖的人员代办。

该体检表格仅供参考，具体实施时还需根据实际情况进行调整和补充。请根据医生的要求和要求的任务名称作为参考并进行相应修改。