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输血适宜性评估
输血适宜性评估表
序号：__________日期：__________
被检者姓名：________________________
年龄：______________性别：______________
病史编号：_______________________
1.既往病史
-是否有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
答案：是/否
-是否有家族性疾病（如遗传性疾病等）？
答案：是/否
-是否有输血反应史？
答案：是/否
-是否有手术史？
答案：是/否
-是否有药物过敏史？
答案：是/否
-是否有其他重要病史？
答案：是/否（如果是，请详细记录相关信息）
2.体格检查
-体温：__________℃
-血压：__________/_________mmHg
-心率：__________次/分钟
-呼吸频率：_______次/分钟
-一般情况：__________________________
-皮肤：_____________________________
-黄疸情况：__________________________
-全身浮肿情况：_______________________
-其他重要体征：_______________________
3.实验室检查
-血型：__________（血型A/B/O/AB/Rh阴性/阳性）
-血红蛋白：__________g/dl
-血小板计数：__________×10^9/L
-白细胞计数：__________×10^9/L
-凝血功能：____________（如血浆凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等）
-肝功能：_____________（如丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素等指标）
-肾功能：_____________（如血清肌酐、尿素氮等）
-病原学检查（HIV、乙肝、丙肝等）：________________
-其他重要检查结果：_______________________
4.输血适宜性评估
-输血指征：____________________________
-输血血型选择：________________________
-输血目的：____________________________
-预测输血反应发生的风险：_______________
5.输血相关的特殊问题
-是否曾经接受过不同血型输血？
答案：是/否
-是否有异志免疫现象发生？
答案：是/否
-是否需要特殊的输血方式（如慢输、预冷、洗涤等）？
答案：是/否
-是否存在其他与输血相关的问题？
答案：是/否（如果是，请详细记录相关信息）
备注：
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
该体检表格旨在评估被检者的输血适宜性，并采集相关信息以辅助医生做出合适的输血决策。请确保填写的信息准确无误，并将表格交予相关医疗人员进行评估和分析。
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