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输液技能培训

尊敬的客户，

感谢您选择我们的输液技能培训课程。为了确保您的健康与安全，我们需要您填写以下体检表格，请您详细准确地提供所需信息。所有提供的信息将被严格保密，仅用于评估您的健康状况，并根据您的具体情况提供相应的培训服务。

一、个人信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.电子邮箱：

6.住址：

7.身份证号码：

二、健康状况

请在以下问题中选择“是”或“否”并提供必要的细节：

1.是否有接受输液治疗的健康问题？

是否

若是，请提供相应的健康问题的细节：

2.是否有过输液相关的不良反应？

是否

若是，请提供相应的不良反应的细节：

3.目前是否患有下列疾病：

a.心脏病

是否

若是，请提供疾病的具体情况：

b.肝脏疾病

是否

若是，请提供疾病的具体情况：

c.肾脏疾病

是否

若是，请提供疾病的具体情况：

d.甲状腺问题

是否

若是，请提供问题的具体情况：

e.其他（请列举）

是否

若是，请提供其他疾病的具体情况：

4.是否有过输液相关的过敏反应？

是否

若是，请提供过敏反应的具体情况：

三、家族病史

请提供您家族中以下疾病的情况（请注明亲属关系和疾病类型）：

1.心脏病：

2.高血压：

3.糖尿病：

4.肾脏疾病：

5.癌症：

6.其他（请列举）：

四、药物过敏史

请提供您药物过敏的情况（请注明药物名称和过敏反应）：

五、其他

有无其他重要的健康问题或说明，请写明：

六、隐私声明

1.我们承诺严格保密您提供的个人信息，不会泄露给任何第三方机构或个人。

2.您的个人信息将仅用于评估您的健康状况和提供相应的培训服务。

请您如实填写上述信息。我们将根据您的填写内容进行评估，并提供适合您的输液技能培训服务。如有疑问或需要进一步了解，请随时联系我们。

祝您健康，期待与您共同分享这次培训经历！

衷心祝好，

（机构名称）