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输尿管结石检查

体检表格

项目名称：输尿管结石检查

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

体检日期：

1.输尿管结石病史：

-有无输尿管结石病史：

-如果有，请提供最近一次就医的医院和就诊时间：

-检查目的：

-是否跟踪观察结石动态：

-是否已进行过输尿管结石手术：

-如果是，请提供手术的医院和手术时间：

-有无结石相关症状：

-症状包括（可多选）：

a.腰腹部疼痛

b.尿频尿急

c.血尿

d.尿道刺痛

e.其他，请注明：

-结石症状的出现频率：

-患者对症状的疼痛评分（0-10）：

2.输尿管结石家族史：

-有无家族成员有输尿管结石病史：

-如果有，请提供家族成员的关系及病史情况：

3.输尿管结石相关疾病史：

-有无相关疾病史（如尿路感染、尿路结石等）：

-如果有，请提供确诊的医院和确诊时间：

4.个人疾病史：

-有无患有以下疾病（可多选）：

a.高血压

b.糖尿病

c.肾脏疾病

d.其他，请注明：

-如果有，请提供确诊的医院和确诊时间：

5.个人用药史：

-是否正在或曾经使用任何药物（包括处方药、非处方药、中药等）：

-如果是，请提供药物的名称、使用剂量及使用时间：

6.输尿管结石相关检查：

-是否进行过以下检查（可多选）：

a.彩超

b.CT扫描

c.小儿透视

d.尿液分析

e.尿路造影

f.其他，请注明：

-提供最近一次检查的医院和检查时间：

7.生活习惯和饮食：

-是否有以下不良生活习惯（可多选）：

a.饮食过多含钙食物

b.喝水过少

c.多次憋尿

d.缺乏体育锻炼

e.其他，请注明：

-饮食情况：

a.平时饮食口味

b.是否有着重食用某一类食物

c.是否有食物过敏史

8.输尿管结石生活质量评估：

-根据症状、体检结果等，评估患者的生活质量（0-10分）：

以上提供的信息将用于医生确定适合的治疗方案和疾病监测，保证回复内容的准确性和保密性。请患者如实填写，谢谢合作。