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输血反应评估

输血反应评估体检表格

一、个人信息：

1.姓名：___________

2.性别：___________

3.年龄：___________

4.职业：___________

5.联系电话：___________

二、基本信息：

1.输血日期：___________

2.输血类型：___________

3.输血原因：___________

4.具体输血单位：___________

三、症状评估：

请根据您的感觉，在以下症状上打√，如果出现请填写具体出现时间和频率：

1.体温升高：

-出现时间：___________

-频率：___________

2.寒战或寒冷感：

-出现时间：___________

-频率：___________

3.心率增快：

-出现时间：___________

-频率：___________

4.皮肤苍白：

-出现时间：___________

-频率：___________

5.皮肤发红或潮红：

-出现时间：___________

-频率：___________

6.呼吸困难：

-出现时间：___________

-频率：___________

7.胸痛或胸闷：

-出现时间：___________

-频率：___________

8.恶心或呕吐：

-出现时间：___________

-频率：___________

9.神经症状（头晕、头痛、失去意识）：

-出现时间：___________

-频率：___________

10.其他症状（请具体说明）：

-出现时间：___________

-频率：___________

四、体征评估：

请根据您的感觉，在以下体征上打√，如果出现请填写具体出现时间和频率：

1.血压升高或降低：

-出现时间：___________

-频率：___________

2.心率快速或缓慢：

-出现时间：___________

-频率：___________

3.呼吸急促或缓慢：

-出现时间：___________

-频率：___________

4.皮肤湿冷或潮湿：

-出现时间：___________

-频率：___________

五、评估结果：

请根据您的回答，在以下方框内选择合适的选项：

1.输血反应的严重程度：

()无明显不适

()轻微不适

()中度不适

()严重不适

2.输血反应的可能原因：

()输血过程中感染

()输血血型不匹配

()输血品质问题

()其他（请具体填写）：___________

3.您是否曾有过类似输血反应的经历：

()是

()否

()不确定

六、备注：

请在此处填写您对输血反应评估的任何额外备注或细节：

_________________________

七、签名：

请在此处签署确认您的以上填写内容准确无误：

_________________________