输血传染病筛查.docxVIP

输血传染病筛查

输血传染病筛查体检表

筛查目的：

输血传染病筛查是为了确保血液及输血产品的安全性，防止输血过程中患者被感染。本体检表旨在对输血接受者进行输血传染病相关指标的筛查。请患者如实填写下列信息，并在体检时配合医务人员的操作。

填写注意事项：

1.请正确填写个人信息，确保体检结果能够准确归属。

2.填写前请务必保持心情平稳，避免情绪波动对体检结果产生干扰。

3.如果有任何症状、过敏史、疾病史等特殊情况，请在相应栏目备注。

4.如需帮助，请向医务人员咨询。

个人基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系电话：

家庭住址（省市区）：

邮政编码：

病史：

1.是否有输血史？（是/否）

如是，请填写输血日期、输血原因以及输血医院。

输血日期：

输血原因：

输血医院：

2.是否患有以下传染病？（是/否）

a.乙型肝炎

b.丙型肝炎

c.艾滋病

d.梅毒

e.疟疾

f.其他传染病（请备注）

备注：

3.是否有过敏史？（是/否）

如是，请填写过敏原及过敏症状。

过敏原：

过敏症状：

体检指标：

请在下列指标前填写结果。

1.乙型肝炎表面抗原（HBsAg）：

2.乙型肝炎e抗原（HBeAg）：

3.乙型肝炎表面抗体（anti-HBs）：

4.乙型肝炎核心抗体（anti-HBc）：

5.乙型肝炎e抗体（anti-HBe）：

6.丙型肝炎抗体（anti-HCV）：

7.HIV抗体：

8.梅毒螺旋体抗体（Treponemapallidumantibody，TP-Ab）：

9.疟原虫血清学试验：

其他备注：

请您在体检完成后将表格交给医务人员，我们将根据您的筛查结果为您提供合适的输血安排。在此期间，请您注意保持良好的生活习惯，遵医嘱进行相应的治疗和康复措施。

感谢您的配合，希望您能够顺利度过这次体检。如有任何问题或需要进一步咨询，欢迎随时联系我们。