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糖尿病病史及治疗情况
体检表格：
姓名：___________________________年龄：___________性别：____________
糖尿病病史：
1.是否有糖尿病家族史？是□否□
2.是否曾被诊断为糖尿病？是□否□
如果是，请提供以下信息：
a)首次被诊断糖尿病的年龄：__________
b)诊断糖尿病的原因：___________________________
c)是否经常测量血糖？是□否□
d)是否有伴随状况或并发症？是□否□
如果有，请提供以下信息：
i)伴随状况或并发症的名称：__________________
ii)症状的严重程度：轻微□中等□严重□
3.如果已治疗糖尿病，请提供以下信息：
a)目前所用的药物或治疗方式：_____________________
b)按照治疗方案持续时间：___________
c)是否服用胰岛素？是□否□
d)是否曾经改变过治疗方案？是□否□
如果是，请提供以下信息：
i)改变治疗方案的原因：___________________________
ii)改变后的治疗方案：___________________________
e)是否定期接受医生的随访和建议？是□否□
备注（请提供其他相关信息）：_________________________________________
本人承认以上填写的信息是真实、准确的，并具备完全的责任。
签名：___________________________日期：_________________
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