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糖尿病管理评估

糖尿病管理评估体检表格

一、个人基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系电话：

5.职业：

6.住址：

7.体检日期：

二、病史

1.是否已被诊断为糖尿病？是/否

2.若被诊断为糖尿病，诊断时间：

3.目前接受的糖尿病治疗方案（包括药物治疗和生活方式改变等）：

4.是否有其他慢性疾病？是/否（如有，请列举）

5.是否有家族中有糖尿病病史？是/否（如果是，请注明其关系）

三、生活方式评估

1.饮食习惯：

-日常饮食结构是否合理？

-是否从事长时间的饮食控制？

-是否有不规则进食的情况？

-是否经常摄入高糖、高脂肪食物？

2.运动情况：

-是否有规律的体育锻炼？

-锻炼频率、时间和强度如何？

-是否存在长时间久坐或缺乏运动的情况？

3.吸烟情况：

-是否吸烟？

-如果吸烟，请注明每日吸烟量和吸烟年限。

4.饮酒情况：

-是否饮酒？

-如果饮酒，请注明每日饮酒量和饮酒年限。

四、体征和生理指标评估

1.血压测量：

-血压（收缩压/舒张压）：

-是否有高血压病史？

2.体重测量：

-当前体重：

-BMI指数：

-过去一年内体重变化情况：

-是否有超重或肥胖病史？

3.腹围测量：

-腹围：

-是否超过正常范围？

4.血糖监测：

-空腹血糖：

-餐后2小时血糖：

-是否监测血糖？

-如果监测，请注明监测时间和频率。

5.血脂监测：

-总胆固醇：

-甘油三酯：

-高密度脂蛋白胆固醇：

-低密度脂蛋白胆固醇：

-是否监测血脂？

-如果监测，请注明监测时间和频率。

五、心理评估

1.是否存在焦虑或抑郁症状？是/否

2.在日常生活中是否感到压力较大？是/否

3.是否对糖尿病的管理感到困惑或无助？是/否

六、专科检查

1.眼科检查：是否进行眼底检查和视力检查？

2.肾功能检查：是否进行肾功能相关的检查？

3.神经系统检查：是否进行神经系统检查？

4.心血管系统检查：是否进行心电图和心脏超声波检查？

七、其他检查

1.是否进行了糖化血红蛋白检测？

2.是否进行了尿常规检查？

八、糖尿病管理评估结果

请根据上述所填写的体检内容，根据以下指标进行评估：

1.糖尿病的控制情况（血糖、血压、血脂）：

2.饮食、运动、吸烟和饮酒情况的干预效果：

3.心理和生活质量方面的评估（焦虑、抑郁、压力）：

4.各专科检查的结果评估：

以上内容为糖尿病管理评估的体检表格，请根据实际情况填写，以便医生进行相应的评估和干预。如有其他需要补充的信息，请在表格下方备注栏中填写。祝您健康！