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糖尿病疾病评估

糖尿病疾病评估体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

腰围：

病史：

糖尿病确诊时间：

血糖控制情况：

糖尿病治疗情况：

糖尿病相关并发症：

目前是否存在以下症状（多选）：

1.频尿：

2.多饮：

3.多食：

4.体重减轻：

5.乏力：

6.视力模糊：

7.感染频繁：

8.皮肤瘙痒：

9.腿部麻木或刺痛感：

10.尿道感染症状：

11.生殖器感染症状：

12.其他症状，请注明：

日常生活习惯：

1.饮食习惯：（如有特殊饮食习惯，请详细描述）

2.运动情况：（日常是否有做运动，有的话请注明种类和频率）

3.吸烟情况：（吸烟年限和每天吸烟量）

4.饮酒情况：（饮酒频率和每次饮酒量）

家族病史：

1.一级亲属中是否有糖尿病患者：

2.一级亲属中是否有其他慢性疾病患者（如高血压，心脏病，肾脏疾病等）：

现有疾病史：

1.高血压：

2.心脏病：

3.肾脏疾病：

4.中风：

5.过敏性疾病：

6.其他现有疾病，请注明：

药物过敏史：

1.药物过敏史（包括任何药物、食物、环境等）：

体温：

脉搏：

呼吸频率：

血压：

指甲、口腔、肌肤等其他常规检查：

1.指甲：

2.口腔：

3.肌肤：

实验室检查：

1.空腹血糖（FPG）：

2.糖化血红蛋白（HbA1c）：

3.空腹胰岛素：

4.肾功能：

5.肝功能：

6.血脂：

7.尿常规：

8.心电图：

9.眼底检查：

10.其他实验室检查，请注明：

评估结果：

根据以上病史、症状和体检结果，评估该患者的糖尿病疾病情况及风险等级。

备注：

其他需要补充说明的内容。注明特殊情况等。

以上就是根据您提供的任务名称，针对糖尿病疾病评估需要回答的问题以及搜集的相关信息，所设计的糖尿病疾病评估体检表格。希望能够满足您的需求。