糖尿病疾病史询问.docxVIP

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糖尿病疾病史询问

1.个人基本信息

-姓名:

-年龄:

-性别:

-职业:

-联系电话:

-体检日期:

2.家族史

-糖尿病家族史(父母、祖父母、兄弟姐妹等是否患糖尿病):

-其他与糖尿病相关的家族病史(如高血压、心脏病、肾脏疾病等):

3.既往病史

-曾患糖尿病的年龄:

-糖尿病的类型(1型糖尿病、2型糖尿病或其他类型):

-是否有糖尿病相关并发症(如视网膜病变、神经病变、酮症酸中毒等):

-曾接受过哪些治疗(如口服药物、胰岛素注射、营养控制等):

-目前是否正在进行糖尿病相关的治疗:

-是否有其他重要的既往病史(如高血压、心脏病、肝脏疾病等):

-是否有其他重要的手术史:

-是否有其他重要的医疗过程(如输血、放疗、化疗等):

4.糖尿病症状

-觉得口渴和频尿的情况:

-感觉容易疲劳、虚弱或乏力的情况:

-食欲改变,如明显增加或减少:

-体重明显变化的情况:

-皮肤痒、失去弹性或者出现其他异常情况:

-白天和夜间是否频繁尿频,或者有失禁的情况:

-是否感到口干、口臭且嗜甜:

-是否感到四肢乏力和麻木的情况:

-是否经常出现感染(如尿路感染、口腔感染等)的情况:

-是否受到性功能障碍的困扰(男性是否存在勃起问题,女性是否有性欲减退等):

5.体格指标

-身高:

-体重:

-体质指数(BMI):

-腰围:

-血压(收缩压/舒张压):

-心率:

-呼吸频率:

6.风险评估

-糖尿病风险评估(根据家族史、年龄、体重等因素进行评估):

-其他疾病风险评估(如高血压、心脏病、肝脏疾病等):

7.检查项目

-空腹血糖:

-糖化血红蛋白(HbA1c):

-肾功能检测(肌酐、尿素氮等):

-肝功能检测(谷丙转氨酶、谷草转氨酶等):

-血脂检测(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇等):

-尿常规检查(尿胆红素、尿糖、尿酮体等):

-心电图:

-眼底检查:

-神经系统检查(如反射、触觉、震颤等):

请以上述格式回答以上问题,并在回答时提供准确的信息,以便医生对您的糖尿病疾病史进行全面评估和分析。

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