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糖尿病控制评估

糖尿病控制评估体检表格

一、基本信息

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.联系方式：

5.现住址：

6.职业：

7.体检日期：

二、病史

1.是否有糖尿病家族史？（是/否）

2.是否有其他慢性病史？（是/否）

-如果有，请注明：

3.入院诊断：

4.是否存在并发症？（是/否）

-如果有，请注明具体并发症及其状况：

三、体格检查

1.身高（cm）：

2.体重（kg）：

3.体质指数（BMI）：

4.血压（mmHg）：

5.心率（次/分）：

6.神经系统检查：

-定向力：

-记忆力：

-意识状态：

-反应灵敏度：

7.眼底检查（有/无糖尿病视网膜病变）：

-是/否：

-视网膜病变的类型及程度：

四、实验室检查

1.空腹血糖（mmol/L）：

2.糖化血红蛋白（HbA1c，%）：

3.血脂检查：

-总胆固醇（mmol/L）：

-低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：

-高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）：

-甘油三酯（mmol/L）：

4.肾功能检查：

-肌酐（μmol/L）：

-尿酸（μmol/L）：

-尿微量白蛋白（mg/L）：

5.肝功能检查：

-谷丙转氨酶（ALT，U/L）：

-谷草转氨酶（AST，U/L）：

-总胆红素（μmol/L）：

-白蛋白（g/L）：

-血清胆碱脂酶（U/L）：

6.其他检查：

-血肌酐清除率（ml/min）：

-24小时尿蛋白定量（g/24h）：

五、糖尿病治疗情况评估

1.是否已被确诊为糖尿病？（是/否）

-如果是，请注明确诊时间和方法：

2.是否接受糖尿病治疗？（是/否）

-如果是，请注明治疗的药物和剂量：

-是否有胰岛素治疗？（是/否）

-胰岛素种类及用量：

3.是否遵循医生或医疗团队的建议和管理方案？（是/否）

-如果否，请注明原因：

4.是否有低血糖发作？（是/否）

-如果是，请注明低血糖发作的频率和严重程度：

5.是否接受过终身学习和自我管理的培训？（是/否）

-如果是，请注明学习的内容及效果：

6.是否有购买并使用过糖尿病监测仪器和试纸？（是/否）

-如果是，请注明使用频率和使用方法：

7.是否有进行过其他非药物治疗？（是/否）

-如果是，请注明治疗方法和效果：

8.是否定期随访？（是/否）

-如果是，请注明随访的频率和内容：

六、生活方式评估

1.饮食习惯：

-是否有规律饮食？（是/否）

-是否在合理限制下控制饮食？（是/否）

-是否进食过多高糖、高脂食物？（是/否）

-是否存在食欲不振或厌食现象？（是/否）

-是否参与过饮食指导或营养师的咨询？（是/否）

2.运动习惯：

-是否存在定期进行有氧运动的习惯？（是/否）

-每周运动频率及时长：

-是否存在缺乏运动的现象？（是/否）

-是否参与过运动指导或教练的指导？（是/否）

3.吸烟和饮酒情况：

-是否吸烟？（是/否）

-吸烟量及时间：

-是否饮酒？（是/否）

-饮酒种类及频率：

4.睡眠质量评估：

-是否存在睡眠障碍？（是/否）

-每晚入睡时间与起床时间：

-是否有规律的睡眠时间？（是/否）

-是否经常失眠？（是/否）

七、心理状况评估

1.是否存在焦虑或抑郁情绪？（是/否）

-如果是，请注明严重程度和持续时间：

2.是否存在社交退缩或注意力不集中的现象？（是/否）

-如果是，请注明严重程度和影响范围：

3.是否有接受过心理治疗？（是/否）

-如果是，请注明治疗方法及效果：

八、目标设定

1.是否设定了合理的血糖控制目标？（是/否）

-如果是，请注明目标范围：

2.是否设定了合理的体重控制目标？（是/否）

-如果是，请注明目标范围：

3.是否设定了合理的血压和血脂控制目标？（是/否）

-如果是，请注明目标范围：

以上是糖尿病控制评估的体检表格，希望能对评估糖尿病患者的情况提供准确的信息，并为制定个性化的治疗方案提供参考依据。