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糖尿病史记录
一、基本信息
姓名：
性别：
出生日期：
联系方式：
家庭地址：
二、糖尿病相关家族史
□无□有（请填写下列相关信息）
关系：
年龄：
患病类型：
血缘关系：
三、既往病史
1.曾患糖尿病的年龄：
2.病程：
3.患病类型：□1型糖尿病（胰岛素依赖型）□2型糖尿病（非胰岛素依赖型）□妊娠糖尿病□其他（请注明）：
4.治疗方案：
-胰岛素注射：□是□否
-口服药物：□是□否
-饮食控制：□是□否
-运动疗法：□是□否
-其他（请注明）：
四、症状描述
1.多饮（频繁渴望饮水）
频率：
持续时间：
程度：
是否加重或减轻：
其他描述：
2.多食（明显食欲增加）
频率：
持续时间：
程度：
是否加重或减轻：
其他描述：
3.多尿（尿频、大量尿液）
频率：
持续时间：
程度：
是否加重或减轻：
其他描述：
4.体重变化
增加／减少：
幅度：
持续时间：
是否加重或减轻：
其他描述：
五、糖尿病并发症
1.高血压□有□无
是否正在治疗：
治疗方案：
控制情况：
2.糖尿病眼病（糖尿病视网膜病变）□有□无
是否正在治疗：
治疗方案：
控制情况：
3.糖尿病肾病（糖尿病肾病变）□有□无
是否正在治疗：
治疗方案：
控制情况：
4.糖尿病神经病变□有□无
是否正在治疗：
治疗方案：
控制情况：
5.其他并发症（如心脑血管疾病等）：
是否存在：
是否正在治疗：
治疗方案：
控制情况：
六、血糖控制情况
1.近期血糖监测结果（请提供最近3个月内的血糖检测数据）
检测时间空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）
2.是否自我监测血糖：
监测频率：
监测时间段：
监测结果总结：
七、药物治疗史
1.目前正在使用的药物（请填写名称、剂量及使用时间）
药物A：
药物B：
药物C：
2.曾经使用过的药物（请填写名称、剂量及使用时间）
药物A：
药物B：
药物C：
八、生活方式
1.饮食习惯
-主要饮食类型：
-均衡饮食习惯：
-刻意控制食物摄入：□是□否
2.运动习惯
-每周锻炼次数：
-锻炼时间：
-锻炼强度：
-锻炼类型：（如散步、跑步、游泳等）
3.吸烟情况
□吸烟□不吸烟
每天吸烟量：
4.饮酒情况
□饮酒□不饮酒
饮酒频率：
饮酒量：
九、其他信息补充
请在此处补充其他与糖尿病相关的信息，如特殊情况、治疗效果等。
十、下次随访预约时间：
十一、医生建议
请在此处填写医生对当前状况的评估和建议，包括治疗方案、血糖控制、饮食和运动建议等。
十二、签字确认
患者签字：日期：
医生签字：日期：
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