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糖尿病患病史
糖尿病患病史体检表
姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
职业：_________________体检日期：_________________
请根据您的病史情况如实填写以下问题，以便医生了解您的糖尿病患病史，从而做出准确的诊断和治疗方案。
部分一：病史信息
1.您被诊断为糖尿病的年龄是多少？
2.您的糖尿病类型是哪种（1型、2型或其他）？
3.您是否有家族病史？如果有，请填写患病成员的与您的关系，以及他们的糖尿病类型（1型、2型或其他）。
4.曾经因糖尿病而入院治疗的次数是多少次？
5.您是否有长期服用降糖药物或胰岛素的历史？
6.您是否已经发生过糖尿病相关的并发症？如果有，请填写并发症的类型和发生的时间。
部分二：病情管理
1.您是否已经参加过糖尿病教育课程？
2.您是否定期进行血糖监测？如果是，请填写您平常监测血糖的频率和时段。
3.在过去的一年里，您因为糖尿病就诊过几次门诊？
4.除去血糖监测和用药，您是否也进行其他糖尿病管理措施，如饮食控制、运动等？
5.您是否因为糖尿病而有任何心理压力？如果有，请填写具体情况。
6.您是否因为糖尿病而有睡眠问题、消化问题或其他相关症状？请填写具体情况。
部分三：生活方式
1.您是否吸烟？如果是，请填写日吸烟量和持续时间。
2.您是否饮酒？如果是，请填写每周平均饮酒频率和饮酒量。
3.您的体重指数（BMI）是多少？
4.请填写您每周进行体育锻炼的频率、时长和强度。
5.您的饮食习惯如何？您是否有特殊的饮食限制？
部分四：其他注意事项
如果您对糖尿病有其他方面的补充信息，或者对体检结果有任何疑问或担忧，请在以下空白处填写。
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请您知晓，填写上述糖尿病患病史体检表的目的是为了全面了解您的病情和生活方式，以便医生做出准确的诊断和制定适合您的治疗方案。保证您提供的信息的准确性和完整性对于确诊和治疗至关重要。感谢您的合作！
注：本体检表仅作为参考，请在医生指导下进行糖尿病的诊断和治疗。
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