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糖尿病患者专项检查

糖尿病患者专项检查体检表格

姓名:

性别:

年龄:

联系电话:

体检日期:

一、基本信息

1.糖尿病确诊时间:

2.糖尿病类型:

3.现有合并症:

4.用药情况:

二、一般症状

1.频繁尿频次:

2.极度口渴:

3.频繁口腔溃疡:

4.体重变化情况:

5.疲劳感:

6.视力改变:

7.饥饿感:

8.皮肤瘙痒:

9.心慌气短:

10.其他症状:

三、生活方式评估

1.饮食习惯：

-主食类型:

-每餐食量:

-是否有节制饮食:

2.运动习惯：

-每周运动频率:

-运动方式:

-持续时间:

3.吸烟情况：

-日吸烟量:

-开始吸烟年龄:

4.饮酒情况：

-日饮酒量:

-饮酒频率:

四、身体测量

1.身高:

2.体重:

3.腰围:

4.体质指数(BMI):

5.血压测量:

-收缩压:

-舒张压:

五、实验室检查

1.血糖测定

-空腹血糖:

-餐后2小时血糖:

2.糖化血红蛋白(HbA1c)检查:

3.肾功能检查

-尿常规:

-血尿素氮(BUN):

-血肌酐:

4.血脂检查

-总胆固醇:

-甘油三酯:

-高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C):

-低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):

5.肝功能检查

-谷丙转氨酶(ALT):

-谷草转氨酶(AST):

-总胆红素:

6.眼底检查:

7.足部检查

-足背动脉搏动:

-足底神经反射:

-足部病变:

8.其他检查:

六、辅助检查

1.心电图检查:

2.X光或CT检查:

3.糖尿病相关抗体检查:

4.糖尿病相关遗传检查:

七、备注:

请以上述信息为基础，将表格填写完整并装订好后，交给指定工作人员进行及时存档和评估。如有需要，请向医生或其他医务人员咨询。谢谢您的配合！