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糖尿病家族史
糖尿病家族史体检表
体检日期:________________________
姓名:___________________________
性别:___________________________
年龄:___________________________
联系方式:________________________
家族成员姓名关系糖尿病患病情况备注
-父亲：
-母亲：
-兄弟姐妹：
-祖父母：
-外祖父母：
-其他直系亲属：
请填写以下问题：
1.患糖尿病的家族成员姓名及与您的关系。
2.患糖尿病的家族成员患病年龄以及病情描述。
3.是否有家族成员患有1型糖尿病(胰岛素依赖型)。
4.是否有家族成员患有2型糖尿病(非胰岛素依赖型)。
5.是否有家族成员患有妊娠糖尿病。
6.是否有家族成员患有其他类型的糖尿病。
7.请填写您的身高、体重以及腰围。
8.请填写您的血压值。
9.是否因为高血压、高血脂、肥胖等相关因素被医生提醒过糖尿病风险。
10.是否定期进行血糖检测。
11.日常饮食习惯及是否注意控制糖分的摄入。
12.是否有多饮、多食、多尿等与糖尿病相关的症状。
13.是否经常进行体育锻炼，并进行怎样的锻炼。
14.是否长期熬夜、过度劳累等可能诱发疾病的生活方式。
15.是否有抽烟、喝酒等不良习惯。
16.是否有其他疾病史或与疾病相关的症状。
此表格只用于糖尿病相关信息收集，仅作为医生评估和指导用途，并不具备诊断和治疗的功能。如有需要，请及时向医生咨询。请您如实填写，以供医生准确评估。信息仅供医生和患者双方所用，并将得到妥善保密。如有任何隐私或其他方面的担忧，请事先告知医生。
这是一份糖尿病家族史的体检表，旨在了解您家族中是否有糖尿病患者，以及相关的病情描述和风险因素。填写此表格将有助于医生评估您糖尿病的风险和制定合适的预防措施。
请您按照实际情况填写每个问题，并尽量提供详细的信息，以便医生能够更好地评估您的糖尿病风险和制定个性化的干预方案。
感谢您的配合和努力，我们将确保所提供的信息仅用于医学目的，并予以保密。如果您有任何疑问或需要进一步的指导，请随时向医生咨询。祝您健康！
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