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糖尿病患者健康评估

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身份证号码：

就诊医院及科室：

二、身体状况评估

1.你是否被诊断为糖尿病？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.病程（年/月）：

b.是否有并发症：

-心血管疾病：

有无

-神经病变：

有无

-肾脏病变：

有无

-视网膜病变：

有无

-其他并发症：

有无

2.是否定期进行血糖监测？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.每天血糖监测次数：

b.血糖监测结果的范围：

3.你是否定期进行体重检查？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.每月体重测量次数：

b.近三个月内体重变化情况：

4.是否定期进行血压监测？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.每天血压监测次数：

b.血压监测结果的范围：

5.是否接受眼科检查？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.最近一次眼科检查日期：

b.检查结果及诊断：

6.是否接受心脏检查？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.最近一次心脏检查日期：

b.检查结果及诊断：

7.是否接受肾功能检查？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.最近一次肾功能检查日期：

b.检查结果及诊断：

8.是否接受神经病变评估？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.最近一次神经病变评估日期：

b.评估结果及诊断：

9.是否进行了糖尿病并发症的治疗？

是否

如果是，请选择以下治疗方式：

a.药物治疗：

-胰岛素注射：

是否

-口服药物：

是否

b.其他治疗方式：

三、生活方式评估

1.饮食习惯：

a.您平常的饮食结构是否合理？

是否

b.您是否有过量进食或暴饮暴食的习惯？

是否

c.您是否注意食物的选择和烹饪方式？

是否

d.您是否定期咨询营养师或医生关于饮食问题？

是否

2.运动习惯：

a.您平常是否有参与适度的体育锻炼？

是否

b.如果是，请填写以下问题：

-锻炼频率（每周几次）：

-锻炼时间（每次多长时间）：

-锻炼形式（举重、瑜伽、有氧运动等）：

3.吸烟和饮酒习惯：

a.您是否吸烟？

是否

b.您是否饮酒？

是否

c.您的吸烟和饮酒程度（如果适用）：

四、心理评估

1.您是否感到糖尿病对生活造成了困扰或压力？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.您是否定期咨询心理医生或参加心理辅导活动？

是否

b.您是否寻求其他方式来缓解糖尿病引起的心理压力？

2.您是否有焦虑或抑郁等心理问题？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.您是否定期咨询心理医生或参加心理辅导活动？

是否

b.您是否正在接受焦虑或抑郁的治疗？

五、用药情况评估

1.您目前使用的药物：

a.胰岛素注射：

-类型：

-使用频率：

-使用剂量：

b.口服药物：

-类型：

-使用频率：

-使用剂量：

c.其他药物：

2.是否存在药物不良反应？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.出现的不良反应：

b.不良反应的严重程度：

c.是否调整了药物剂量或更换了其他药物？

3.是否存在药物相互作用？

是否

如果是，请填写以下问题：

a.药物相互作用的类型：

b.是否调整了药物剂量或更换了其他药物？

六、其他问题

1.您对糖尿病相关知识的掌握如何？

a.糖尿病的病因和发病机制：

熟练一般不了解

b.血糖监测和控制：

熟练一般不了解

c.饮食调理：

熟练一般不了解

d.运动锻炼：

熟练一般