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体位平衡评估

体位平衡评估表格

患者姓名：日期：

性别：年龄：

医生姓名：评估者姓名：

评估项目评估结果（正常、轻度异常、中度异常、严重异常）

1.站立平衡

2.行走平衡

3.转身平衡

4.上下楼梯平衡

5.单脚站立平衡

6.闭眼单脚站立平衡

7.前推平衡

8.后推平衡

9.侧推平衡

10.深蹲平衡

11.踢腿平衡

12.俯卧撑平衡

13.前屈平衡

14.后仰平衡

15.仰卧起坐平衡

备注：（如果有特殊情况或需要额外说明，请在此处备注）

评估结论：（根据患者的体位平衡评估结果，从正常、轻度异常、中度异常、严重异常中选择最适合的结论）

-正常：患者具有较好的体位平衡能力，没有明显的平衡问题。

-轻度异常：患者的体位平衡能力稍有降低，但仍能进行日常生活活动。

-中度异常：患者的体位平衡能力较差，可能会影响日常生活活动，建议进一步的检查和治疗。

-严重异常：患者的体位平衡能力明显受损，可能会严重影响日常生活活动，建议立即进行进一步的检查和治疗。

建议：（根据患者的体位平衡评估结果，提供相应的建议）

-对于正常和轻度异常的患者，建议保持良好的生活习惯，进行适量的体育锻炼，以维持良好的体位平衡能力。

-对于中度异常和严重异常的患者，建议寻求专业的康复治疗，进行相关的体位平衡训练，并遵循康复师的建议进行治疗。

请患者在下次体检时将此表格带至医院，以便医生根据体位平衡评估结果进行进一步的诊断和治疗。

评估者签名：日期：

医生签名：日期：