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通用健康评估

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

身高：

体重：

是否有慢性疾病史：是否

如果是，请填写具体疾病名称及治疗情况：

二、生活方式

1.饮食习惯

请简要描述您的饮食结构，是否均衡、多样化，是否偏爱某种食物，有无特殊膳食需求等。

2.运动习惯

您每周进行体育锻炼的频率是多少？平均每次锻炼的时间是多长？进行哪些具体的锻炼方式？

3.吸烟状况

是否吸烟？如果是，请填写吸烟年限及平均每天吸烟量。如果不吸烟，请填写不吸烟。

4.饮酒状况

是否饮酒？如果是，请填写饮酒频率及每次饮酒量。如果不饮酒，请填写不饮酒。

5.睡眠质量

您每天晚上的平均睡眠时长是多少小时？您是否感到精力充沛和身体健康？

三、身体状况

1.一般情况

请简要描述您的身体状况，包括是否有疲劳感、容易生病、头晕、恶心或呕吐等不适症状。

2.牙齿和口腔健康

您是否定期进行口腔卫生检查和洁牙？是否有牙齿问题，如牙疼、牙龈出血等？是否佩戴义齿？

3.视力和听力

您的视力是否正常？是否有近视、远视、散光等问题？您的听力是否正常？是否存在耳鸣或听力下降等症状？

4.呼吸系统

您是否有气喘、慢性咳嗽、胸闷等呼吸症状？是否进行过肺功能检查？

5.心血管系统

您是否有胸痛、心悸、气短等心血管症状？是否存在高血压、心脏病、心律不齐等问题？是否进行过心电图检查？

6.消化系统

您是否有胃痛、消化不良、呕吐、腹泻等消化系统症状？是否进行过胃镜或肠镜检查？

7.泌尿系统

您是否有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统症状？是否进行过尿常规或肾功能检查？

8.骨骼和关节

您是否有关节疼痛、僵硬、肌肉疼痛等症状？是否进行过骨密度检查？

9.神经系统

您是否有头痛、头晕、失眠、记忆力减退等神经系统症状？是否进行过头颅核磁共振等检查？

10.皮肤健康

您是否有皮肤瘙痒、湿疹、过敏等皮肤问题？是否进行过皮肤病检查？

四、血液检查

1.血常规

是否进行过血常规检查？请填写检查时间及结果。

2.血糖检查

是否进行过血糖检查？请填写检查时间及结果。

3.血脂检查

是否进行过血脂检查？请填写检查时间及结果。

4.肝功能检查

是否进行过肝功能检查？请填写检查时间及结果。

5.肾功能检查

是否进行过肾功能检查？请填写检查时间及结果。

五、其他检查

请填写您认为有必要进行的其他检查项目及其结果，如心电图、X光片等。

六、健康评估总结

根据您所提供的信息，请针对您的体检结果进行简要评估，并提供建议以改善个人健康状况。

注意事项：

1.本表格为基本信息表，具体体检项目和指标需根据实际情况进行补充。

2.若有任何疑问，请咨询您的医生或健康专业人士。