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同型半胱氨酸检查
同型半胱氨酸检查体检表格
一、个人信息
1.姓名：__________2.性别：__________3.年龄：__________4.职业：__________
5.联系电话：__________6.电子邮箱：__________7.家庭住址：__________
8.检查日期：__________9.检查医院/机构：__________
二、既往病史
1.是否有心血管疾病史？（是/否）
2.是否有高血压病史？（是/否）
3.是否有肾脏疾病史？（是/否）
4.是否有糖尿病病史？（是/否）
5.是否有神经系统疾病史？（是/否）
6.是否有家族病史？（是/否）
-如有，请说明家族成员患病类型：__________
三、生活习惯
1.是否吸烟？（是/否）
-如吸烟，请填写以下内容：
-日吸烟量：__________-吸烟年限：__________
2.是否喝酒？（是/否）
-如喝酒，请填写以下内容：
-日饮酒量：__________-饮酒年限：__________
3.是否有运动习惯？（是/否）
-如有，请填写以下内容：
-运动频率：__________-运动时间：__________
四、症状描述
请根据自身感受填写以下症状，可以多选：
1.头晕（是/否）
2.乏力（是/否）
3.心悸（是/否）
4.呼吸困难（是/否）
5.腹痛（是/否）
6.肌肉疼痛（是/否）
7.肌无力（是/否）
8.皮肤瘙痒（是/否）
9.失眠（是/否）
10.注意力不集中（是/否）
11.高血压（是/否）
12.高血糖（是/否）
13.神经系统疾病（是/否）
五、其他血液检查项目
请填写以下血液检查项目的结果，如果未进行相关检查，请填写“未检查”：
1.血红蛋白（g/L）：__________
2.血小板计数（10^9/L）：__________
3.白细胞计数（10^9/L）：__________
4.总胆固醇（mmol/L）：__________
5.甘油三酯（mmol/L）：__________
6.HDL-胆固醇（mmol/L）：__________
7.LDL-胆固醇（mmol/L）：__________
8.空腹血糖（mmol/L）：__________
9.尿酸（μmol/L）：__________
六、同型半胱氨酸检查结果
请填写以下同型半胱氨酸检查结果：
1.同型半胱氨酸（μmol/L）：__________
-正常范围：__________
-结果评估：__________
七、医生建议
请根据医生的建议填写以下内容：
1.是否需要进一步检查？（是/否）
-如是，请填写进一步检查内容：__________
2.是否需要进一步治疗？（是/否）
-如是，请填写进一步治疗建议：__________
3.其他医生建议：__________
八、免责声明
本表格仅用于体检记录和医生参考，请根据医生指导进行进一步治疗和咨询。
以上为同型半胱氨酸检查体检表格，如有疑问，请咨询医生。
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