医疗美容病历-A型肉毒毒素注射治疗知情同意书.docx

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医疗美容病历-A型肉毒毒素注射治疗知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________身份证号:__________联系电话:__________就诊日期:__________

一、治疗基本信息

本次拟实施的医疗美容项目为:A型肉毒毒素注射治疗。

使用药物:__________(通用名:注射用A型肉毒毒素),规格:__________单位/瓶,生产企业:__________,产品批号:__________,有效期至:__________年__________月。

二、治疗原理

A型肉毒毒素是由肉毒杆菌产生的神经毒素,通

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