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拔牙知情同意书推荐

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系方式：________（仅用于医疗联系）

在本次拔牙操作前，您有权充分了解治疗相关的全部信息，并基于自身情况自主决定是否接受治疗。以下内容为您详细说明拔牙的必要性、潜在风险、替代方案及术后注意事项，请您仔细阅读并确认理解后签署本同意书。

一、拔牙的医学依据与必要性

经口腔检查、影像学评估（如曲面断层片、CBCT）及病史采集，您当前存在以下需拔牙的明确指征（请根据实际情况勾选或描述）：

□无法保留的严重龋坏牙（龋损已达龈下3mm以上，或髓室底穿通，经评估无根管治疗及修复价值）；

□晚期牙周病（牙周袋深度≥7mm，牙槽骨吸收超过根长2/3，牙齿Ⅲ度松动，无法通过牙周治疗恢复稳固）；

□根尖周病变（根尖区透射影直径＞10mm，经根管治疗或根尖手术仍无法控制感染，形成慢性瘘管或反复肿胀）；

□阻生智齿（近中阻生导致邻牙远中龋坏/牙根吸收，或反复引发冠周炎，或与下颌神经管关系密切但存在感染风险）；

□正畸治疗需要（根据正畸方案需减数拔牙以调整牙列拥挤或咬合关系）；

□其他：________（如外伤导致牙根纵折、乳牙滞留影响恒牙萌出等）。

上述情况已导致或可能进一步引发以下问题：

1.局部感染风险：病灶牙持续释放细菌毒素，可能引起间隙感染、颌骨骨髓炎；

2.邻牙损害：阻生牙压迫邻牙牙根导致吸收，或龋坏牙继发邻牙龋病；

3.咬合功能障碍：松动牙影响咀嚼效率，长期偏侧咀嚼可能导致颞下颌关节紊乱；

4.全身健康关联：慢性感染可能与糖尿病控制不良、心血管疾病风险升高相关（根据患者基础疾病说明）。

基于以上评估，拔牙是控制局部病变、预防并发症、改善口腔及全身健康的必要措施。

二、术前评估与准备

为确保手术安全，您已完成以下术前检查及评估（根据实际情况描述）：

1.全身健康状况评估：

-血压：________mmHg（需控制在≤140/90mmHg，若高于此范围需内科调整后再行拔牙）；

-血糖：________mmol/L（空腹血糖建议≤8.88mmol/L，糖尿病患者需近期糖化血红蛋白≤7.5%）；

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）________秒（正常范围11-14秒），国际标准化比值（INR）________（建议≤1.5），血小板计数________×10?/L（需≥100×10?/L）；

-心血管疾病：您目前服用________（如抗凝药、降压药），已咨询心内科医生确认可耐受拔牙（或需调整药物后进行）；

-其他系统疾病：如甲状腺功能亢进（需控制至轻度以下）、肝肾功异常（需评估代偿能力）、免疫缺陷（需预防感染）等已完成专科会诊；

-过敏史：您已确认对________（如局麻药物、抗生素）无过敏反应，或已知过敏药物已在病历中注明并采取替代方案。

2.口腔局部检查：

-患牙松动度：________度（Ⅰ度：松动＜1mm；Ⅱ度：松动1-2mm；Ⅲ度：松动＞2mm或颊舌向+垂直向动度）；

-牙周状况：牙龈红肿范围________，牙周袋深度________mm，溢脓情况________（有/无）；

-根尖周情况：X线显示根尖区透射影大小________mm×________mm，与上颌窦底距离________mm（如上颌后牙），与下颌神经管距离________mm（如下颌后牙）；

-周围解剖结构：张口度________cm（正常≥3.7cm），颞下颌关节无弹响/疼痛（或存在________症状，已评估风险）。

三、拔牙操作的潜在风险与并发症

尽管医生将严格遵循无菌操作、规范技术，但受个体差异、解剖变异及不可预见因素影响，仍可能出现以下风险（需逐项说明，重点风险加粗）：

（一）术中风险

1.出血：因牙周血管丰富、根尖炎症或患者凝血功能异常（如服用抗凝药未调整），可能出现术中出血较多（＞50ml）。多数可通过压迫、缝合、使用止血材料（如明胶海绵、可吸收止血纱）控制；极少数需转急诊处理（如出血性疾病未被识别）。

2.疼痛：尽管已进行局部麻醉（使用________药物，如阿替卡因或利多卡因），但因个体痛阈差异、神经变异（如下牙槽神经分支异常）或麻醉效果不全，可能出现术中疼痛。医生将根据情况追加麻醉或调整方案。

3.邻牙/对颌牙损伤：挺松患牙时可能意外损伤邻牙牙体（如釉质裂纹）或牙周膜（导致暂时性松动）；使用牙钳时可能误触对颌牙造成牙