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安宁疗护协议书(知情同意书)

甲方（患者/监护人）：

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________

与患者关系：___________（如患者本人具备完全民事行为能力，此处填写“患者本人”）

联系方式：___________（仅用于协议履行联络，不做其他用途）

居住地址：___________

乙方（提供安宁疗护服务机构）：

机构名称：___________（需为具备相关资质的医疗机构/社区卫生服务中心/养老机构）

登记地址：___________

法定代表人：___________职务：___________

服务团队负责人：___________职称：___________联系方式：___________

鉴于甲方确认患者（姓名：___________，身份证号：___________，以下简称“患者”）目前经临床诊断为___________（填写具体疾病名称及分期，如“胃癌IV期（伴多发转移）”“终末期心力衰竭（NYHA心功能IV级）”），预期生存时间有限（经多学科评估为___________个月内，具体以入院评估记录为准）。为提升患者终末阶段生活质量，减轻身心痛苦，维护人格尊严，经甲乙双方充分沟通，就乙方为患者提供安宁疗护服务相关事宜，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《安宁疗护实践指南（试行）》等相关法律法规及行业规范，达成如下协议：

第一条服务目标与原则

1.1服务目标：以患者为中心，聚焦“四全照护”（全人、全家、全程、全队），通过控制疼痛及其他不适症状，提供心理、社会及灵性支持，帮助患者在生命终末阶段减少痛苦、保持尊严、舒适离世；同时为家属提供情感支持与哀伤辅导，协助其平稳过渡。

1.2服务原则：

（1）尊重患者自主权：在患者具备完全民事行为能力时，以患者意愿为首要决策依据；患者无法表达意愿时，尊重其生前预嘱（如有）或近亲属合理意见。

（2）非治愈性导向：不实施以延长生命为目的的创伤性治疗（包括但不限于气管插管、心肺复苏、化疗、放疗、手术等），但保留缓解症状的必要医疗措施（如使用止痛药、吸氧、静脉补液维持基本生理需求）。

（3）多学科协作：由医师、护士、药师、心理师、社工、志愿者等组成专业团队，根据患者需求动态调整服务方案。

（4）隐私保护：对患者及家属个人信息、病情资料、家庭隐私等严格保密，仅用于服务实施及必要医疗记录存档。

第二条服务内容与方式

2.1症状控制服务：

（1）疼痛管理：根据WHO三阶梯止痛原则，结合患者疼痛评估（采用数字评分法/NRS评分），制定个性化镇痛方案（包括口服/透皮/静脉给药、神经阻滞等），目标将疼痛控制在NRS≤3分（轻度疼痛）或患者可耐受范围。

（2）其他症状干预：针对患者可能出现的恶心呕吐、呼吸困难、便秘、焦虑失眠等症状，采取药物治疗（如止吐药、支气管扩张剂、缓泻剂、抗焦虑药）、非药物干预（如呼吸训练、穴位按摩、音乐疗法）等综合措施，每24小时评估症状控制效果并调整方案。

（3）营养支持：根据患者吞咽功能、消化吸收能力及意愿，提供经口饮食指导（软食/流质/匀浆膳）、间歇鼻饲或经皮胃造瘘（仅在患者明确要求且评估可改善生活质量时实施），避免强制喂食导致不适。

2.2心理与社会支持服务：

（1）心理评估：服务开始前及每2周由专业心理师进行汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、抑郁量表（HAMD）评估，识别焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。

（2）心理干预：针对评估结果，开展个体心理疏导（每周至少1次，每次30-60分钟）、家庭治疗（每月至少1次，家庭成员共同参与）、生命回顾疗法（协助患者整理人生经历，完成未竟心愿）等。

（3）社会支持：社工协助处理医疗费用报销、临终关怀资源对接（如慈善援助、志愿者服务）、家庭关系协调等事务，每2周与家属沟通进展。

2.3灵性照护服务：

（1）尊重患者宗教信仰或文化习俗，协助联系宗教神职人员（需提前向乙方报备并遵守机构管理规定）、安排特定仪式（如临终祈祷、家族团聚）。

（2）协助患者完成“生命重要事项清单”（包括但不限于与亲友道别、遗嘱整理、纪念品分配），由社工记录并协助落实。

2.4家属照护与哀伤辅导：

（1）为家属提供照护技能培训（如体位转换、皮肤清洁、导尿管护理），每周至少1次实操指导。

（2）在患者离世前，每3天与家属进行1次“照护压力评估”（使用家属困扰量表/FamilyDistressInventory），及时疏导照顾者焦虑情绪。

（3）患者离世后，提供4-6次哀伤辅导（可通过面访、电话或线上方式），持续时间3个月至1年，帮助家属处理丧亲悲痛。

2.5服务方式：根据患者需求选择以下一种或多种形式：

（1）机构内照护：