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拔牙手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：________________________联系方式：________________________就诊卡号：________________________

一、患者基本健康信息确认

本人（或监护人，如患者为无/限制民事行为能力人）确认已如实向医疗机构及经治医师告知以下信息，如有隐瞒或遗漏导致的不良后果由本人承担：

1.既往病史：是否患有高血压（目前血压控制情况：__________）、心脏病（类型及控制情况：__________）、糖尿病（空腹血糖：__________mmol/L，近期糖化血红蛋白：__________%）、血液系统疾病（如贫血、白血病、血小板减少症等，具体类型及治疗情况：__________）、肝肾疾病（肝功能/肾功能检查结果：__________）、甲状腺疾病（类型及用药：__________）、精神类疾病（是否长期服用抗抑郁/抗焦虑药物：__________）、免疫系统疾病（如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等，当前治疗方案：__________）、传染性疾病（如乙肝、结核等，感染状态及传染性：__________）；是否曾接受放疗/化疗（部位、时间及剂量：__________）；是否有颌面部外伤或手术史（具体情况：__________）。

2.过敏史：是否对药物（如青霉素类、头孢类、局麻药如利多卡因/阿替卡因等）、食物（如海鲜、坚果）、消毒剂（如碘制剂）、乳胶制品等过敏（具体过敏原及反应：__________）；是否曾发生过麻醉相关不良反应（如过敏性休克、恶性高热等，具体表现：__________）。

3.当前用药情况：是否正在服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药，具体名称及剂量：__________）、抗血小板药物、激素类药物（如泼尼松，剂量：__________mg/日）、免疫抑制剂、降糖药（如胰岛素，用量：__________U/日）、降压药（具体名称及血压控制情况：__________）、镇静类药物（如地西泮，用量：__________）等；是否在术前72小时内饮酒或服用含酒精饮品。

4.女性患者特殊情况：是否处于妊娠期（孕周：__________）、哺乳期或月经期（末次月经时间：__________）。

二、拟行手术基本信息

经治医师已通过口腔检查（包括视诊、探诊、叩诊、松动度检查）、影像学检查（如根尖片、全口曲面断层片、CBCT，检查结果见附件：__________）及全身状况评估，建议对以下患牙实施拔除术：

-患牙位置：__________（如左上颌第一磨牙、右下阻生第三磨牙等）；

-患牙状况：__________（如龋坏至龈下3mm、根尖周暗影直径15mm、水平阻生伴周围炎症、根分叉病变Ⅲ度等）；

-手术目的：__________（如消除慢性感染灶、缓解急性炎症（冠周炎/牙槽脓肿）、为正畸/种植/修复提供空间、预防邻牙损伤或囊肿形成等）；

-手术方式：__________（拟在局部麻醉下实施常规拔牙术/复杂拔牙术；复杂拔牙可能涉及牙龈切开翻瓣、牙槽骨修整、牙体分块（使用高速涡轮机或超声骨刀）、断根取出等操作；若为儿童患者，可能根据配合度选择束缚下操作或笑气吸入镇静辅助）；

-手术预期效果：__________（如炎症消退、疼痛缓解、局部组织愈合后为后续治疗创造条件等）；

-替代治疗方案及局限性：__________（如根管治疗（患牙条件不满足/患者拒绝）、保守观察（可能导致炎症扩散/邻牙龋坏/囊肿增大等风险））。

三、手术及围手术期风险与并发症告知

经治医师已详细说明以下可能发生的风险与并发症（包括但不限于），本人已充分理解并认识到即使医务人员严格遵循诊疗规范，部分风险仍可能因个体差异或不可预见因素发生：

（一）术中风险

1.麻醉相关风险：

-局部麻醉药物注射时可能出现疼痛、暂时性局部血肿（表现为注射区域肿胀、瘀青，通常1-2周自行吸收）；

-局麻药过敏反应（轻度：皮疹、瘙痒；重度：呼吸困难、血压下降、过敏性休克，需立即抢救）；

-局麻药误入血管可能引起暂时性头晕、耳鸣、口周麻木，严重时出现抽搐、心律失常（需停止注射并对症处理）；

-神经损伤（如注射针损伤下牙槽神经/舌神经，表现为术区同侧唇/舌麻木、感觉异常，多数3-6个月恢复，少数可能长期存在）。

2.手术操作相关风险：

-出血：因患牙周围炎症、血管丰富（如上颌前牙区）或患者凝血功能异常（如服用抗凝药未停药），可能出现术中出血较多（