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拔牙知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系方式：___________就诊日期：___________

一、主诉与现病史

患者因“___________”（如：右下后牙反复肿痛3月/左上前牙外伤松动无法咬合/正畸需要减数等）就诊。现病史记录：患者自___________（时间）起出现___________（症状，如：右下后牙进食嵌塞痛，逐渐加重至自发痛；左上前牙因摔倒撞击后松动，影响咀嚼；阻生智齿反复引起冠周红肿疼痛，伴张口受限2次），曾于___________（外院/自行）接受___________（治疗，如：口服抗生素、局部冲洗上药、临时固定等），效果___________（如：缓解后复发/无明显改善/仅短期有效）。目前症状：___________（如：患牙持续松动Ⅱ°，咬合痛明显；智齿周围牙龈红肿，探诊易出血；X线显示牙根吸收超过1/2）。

二、既往史与过敏史

患者既往健康状况：___________（如：良好/一般/较差）。系统疾病史：___________（如：高血压病史5年，目前规律服用“氨氯地平”，血压控制在130/80mmHg；糖尿病病史3年，使用胰岛素治疗，空腹血糖6.5mmol/L；心脏病史，曾行冠状动脉支架置入术，长期服用阿司匹林；癫痫病史，规律服用卡马西平；无系统疾病史）。手术史：___________（如：2020年行阑尾切除术/无手术史）。传染病史：___________（如：乙肝病毒携带者，肝功能正常/无传染病史）。过敏史：___________（如：青霉素过敏（皮疹）/头孢类药物过敏（喉头水肿）/无药物及食物过敏史）。目前用药：___________（如：阿司匹林100mgqd/二甲双胍0.5gtid/无长期用药）。女性患者特殊情况：___________（如：未孕/已孕4周（需注明末次月经时间）/哺乳期/月经期（今日为经期第2天））。

三、口腔检查与辅助检查

口腔专科检查：

-患牙位置：___________（如：右下8（智齿）/左上1（中切牙）/左下6（第一磨牙））。

-牙体情况：___________（如：牙冠大部分缺损，仅余残根，探及穿髓孔；牙体完整，无龋坏，近中阻生，牙龈覆盖牙冠1/2，盲袋深约5mm，挤压有脓性分泌物；外伤后牙冠折至龈下3mm，松动Ⅲ°，叩痛（++））。

-牙周情况：___________（如：牙龈红肿，探诊出血（BOP+），牙周袋深度6mm；牙龈无明显红肿，附着龈宽度正常；患牙周围牙槽骨吸收至根中1/3（X线显示））。

-邻牙情况：___________（如：邻牙（右下7）远中龋坏，探诊敏感；邻牙（左上2）无松动，牙体完整；邻牙（左下5）无异常）。

-其他：___________（如：张口度约3指（3.5cm），颞下颌关节无弹响；张口度2指（2.5cm），因智齿冠周炎导致咀嚼肌紧张）。

影像学检查（如X线片/CT）：

-患牙牙根数目及形态：___________（如：单根，根尖1/3弯曲；双根，根分叉大；三根，远中根与上颌窦底仅隔1mm骨板）。

-牙槽骨情况：___________（如：患牙周围牙槽骨低密度影（根尖周炎）；牙槽骨水平吸收至根中1/2；阻生牙周围可见类圆形低密度影（含牙囊肿））。

-与周围组织关系：___________（如：牙根尖与下牙槽神经管重叠（CT显示距离约0.5mm）；牙冠顶至上颌窦底约2mm；阻生方向为近中倾斜45°，牙冠抵于邻牙远中根）。

实验室检查（如血常规、凝血功能）：

-血常规：___________（如：白细胞计数12×10?/L（提示感染）；血红蛋白110g/L（轻度贫血）；各项指标未见异常）。

-凝血功能：___________（如：PT14s（正常范围11-13s），INR1.2（长期服用华法林患者需关注）；APTT、TT正常；各项指标未见异常）。

四、诊断与手术指征

诊断：___________（如：右下8近中阻生（伴冠周炎）；左上1牙折（伴牙槽骨骨折）；左下6残根（根尖周炎））。

手术指征：

1.患牙无法通过保守治疗保留：___________（如：残根长度不足龈下3mm，无法行桩核冠修复；根尖周病变范围超过根长1/2，根管治疗失败概率高；牙折至龈下5mm，正畸牵引后仍无法暴露断面）。

2.反复感染或影响功能：___________（如：阻生智齿每年发作冠周炎≥2次，影响进食及生活质量；松动牙导致咬合紊乱，长期无法正常咀嚼）。

3.正畸或修复需要：___________（如：牙列