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拔牙术前知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________联系地址：________

一、患者基本情况及术前评估

现病史：患者主因“________”（如“右下后牙反复肿痛3月余，伴咬合痛，近1周疼痛加剧，口服抗生素（具体名称：________）无缓解”）就诊。经临床检查，患牙（________牙位，如“右下8”）为________（如“近中阻生智齿”“残根”“Ⅲ度松动牙”），牙冠________（如“部分萌出，周围牙龈红肿（探诊出血++），盲袋深约5mm，可见脓性分泌物溢出”“完全缺失，仅存残根达龈下3mm，叩痛（+），无松动”）。患者自述________（如“疼痛性质为持续性胀痛，夜间加重，影响睡眠”“无自发痛，仅咬合时不适”）。

既往史：

-全身疾病史：是否患有高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病（如白血病、血小板减少症）、肝肾疾病、甲状腺功能异常、风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎）、精神系统疾病（如癫痫）等？具体情况：________（如“高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片30mg/日，近1月血压监测波动于120-135/70-85mmHg；2型糖尿病史3年，皮下注射胰岛素（门冬胰岛素30，早12u/晚10u），空腹血糖控制在5.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.5-9.0mmol/L”“否认重大系统性疾病史”）。

-手术/外伤史：是否接受过拔牙、颌面部手术或外伤？具体情况：________（如“2年前于外院拔除左下8，术中顺利，术后无明显并发症”“3年前因车祸致下颌骨骨折，行切开复位内固定术，内固定物未取出”）。

-其他特殊病史：是否长期服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林、新型口服抗凝药）、免疫抑制剂（如泼尼松、环孢素）、双膦酸盐类药物（如阿仑膦酸钠）？具体情况：________（如“因冠心病长期口服阿司匹林100mg/日，已规律服用2年；近3月未调整剂量”“因类风湿关节炎口服甲氨蝶呤10mg/周，已服用6月，近期血常规、肝肾功能未见明显异常”）。

过敏史：是否对药物（如青霉素、头孢类、局麻药物）、食物、消毒剂（如碘制剂）过敏？具体情况：________（如“青霉素过敏（皮试阳性，曾出现皮疹伴瘙痒）；否认其他药物及食物过敏史”“利多卡因过敏（既往局麻后出现心悸、皮疹，经抗过敏治疗缓解）”）。

口腔专科检查：

-颌面部：双侧面部对称/不对称（左侧/右侧肿胀，范围________），皮肤无/有发红、压痛；颞下颌关节无/有弹响、疼痛，开口度________mm（正常37-40mm），开口型________（正常“↓”，异常如“→”“S”型）。

-患牙：________牙位（如“右下8”），牙冠________（如“部分萌出，远中龈瓣覆盖，龈瓣充血水肿（探诊出血++），盲袋内可探及食物残渣及脓性分泌物”“完全埋伏，牙龈无红肿，扪诊无波动感”“残根，根面龋坏达龈下4mm，叩痛（+），松动Ⅰ度”）；邻牙（________牙位）无/有龋坏、松动（松动度________），无/有咬合创伤。

-牙周：患牙周围牙龈________（如“红肿”“退缩”），牙周袋深度________mm（正常≤3mm），无/有溢脓；全口牙龈无/有明显炎症，牙石量________（少量/中量/大量）。

辅助检查：

-X线检查（曲面断层片/CBCT）：患牙________（如“右下8为近中低位阻生，牙冠与右下7远中根接触（接触面积约2mm），牙根呈________形态（如“融合根”“双根，根尖向远中弯曲”），根尖距下牙槽神经管________mm（如“约1mm，可见神经管影像与牙根重叠”）；牙槽骨密度________（正常/减低，可见________（如“周围低密度影，边界不清”））；邻牙（________牙位）牙根无/有吸收（吸收范围约________）。

-实验室检查（如血常规、凝血功能、血糖等）：________（如“血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%；血红蛋白135g/L；血小板计数220×10?/L；凝血功能：PT12.5s（正常11-14s），INR1.0；空腹血糖6.2mmol/L”“血常规：血小板计数80×10?/L（低于正常参考值100-300×10?/L），建议血液科会诊后评估手术风险”）。

二、拟行手术方案

根据患者主诉、临床检查及辅助检查结果，经医师综合评估，建议拔除________牙位（如“右下8”“左上1残根”）。手术方式为________（如“常规拔牙术”“阻生牙拔除术（需切开翻瓣、去骨、分根）”“微创拔牙术（使用超声骨刀、微创牙挺）”）。

三