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包皮环切同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

联系方式：__________病历号：__________

一、手术基本信息确认

经患者及家属与手术医生充分沟通，现明确本次手术名称为包皮环切术，手术目的为改善因包皮过长或包茎引发的健康问题。根据患者具体情况（包括包皮长度、龟头暴露程度、既往病史及体检结果），经综合评估，选择__________术式（可选填：传统手工环切术/一次性包皮切割吻合器术/商环包皮环切术/激光包皮环切术等）。手术主刀医生为__________（执业医师资格证号：__________），助手为__________，麻醉方式为__________（可选填：阴茎根部神经阻滞麻醉/局部浸润麻醉/基础麻醉联合局部麻醉等）。

二、手术适应症说明

根据《外科学》（第9版）及《中国男科疾病诊断治疗指南与专家共识》（2022年），患者目前存在以下明确手术指征（请勾选实际符合项）：

□包茎（包皮口狭窄，无法上翻暴露龟头，或上翻后无法自行复位）；

□反复发生包皮龟头炎（近1年内发作≥2次，表现为包皮红肿、瘙痒、分泌物增多，经抗生素治疗后仍反复发作）；

□包皮过长合并以下情况之一：①包皮垢堆积难以清洁，导致异味或局部黏膜反复充血；②性接触后配偶反复发生阴道炎（经病原学检查排除其他感染源）；③包皮过长影响排尿（如排尿时包皮鼓起“包”，尿线变细）；

□包皮嵌顿史（曾因包皮上翻后未及时复位导致龟头水肿、疼痛，需手法或手术复位）；

□包皮或龟头良性病变（如尖锐湿疣、鲍温样丘疹病等，需手术切除病灶）；

□阴茎癌前病变（如Queyrat增殖性红斑、阴茎上皮内瘤变等，需扩大切除）；

□其他：__________（如糖尿病患者包皮过长合并反复溃疡等特殊情况）。

三、手术禁忌症及风险评估

经术前检查（包括血常规、凝血功能、感染四项、血糖、心电图等）及体格检查，患者目前无绝对手术禁忌症，但需向患者及家属明确以下潜在风险及注意事项：

（一）绝对禁忌症（若存在则禁止手术）

1.凝血功能障碍未纠正（如血小板＜50×10?/L，PT/APTT延长＞正常对照3秒以上，或长期服用抗凝药物未停药）；

2.手术部位急性感染期（如包皮龟头炎急性期伴脓肿、溃烂）；

3.严重全身性疾病未控制（如未控制的糖尿病、高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、心功能不全（NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级）、肝肾功能衰竭（肌酐＞265μmol/L或ALT/AST＞5倍正常值））；

4.精神疾病或意识障碍无法配合手术及术后护理（需家属全程监护）。

（二）相对禁忌症（需权衡利弊后决定）

1.糖尿病血糖控制不佳（空腹血糖＞8.0mmol/L或糖化血红蛋白＞7.5%），可能增加术后感染及愈合延迟风险；

2.免疫功能低下（如长期使用激素、化疗患者、HIV感染者CD4+T细胞＜200个/μL），需加强围手术期抗感染措施；

3.阴茎发育异常（如隐匿性阴茎、尿道下裂等），需先明确诊断并调整手术方案；

4.瘢痕体质（可能增加术后瘢痕增生风险）。

四、术前准备要求

为确保手术安全及效果，患者需严格完成以下术前准备：

1.检查项目：需在术前3日内完成以下检查并提交报告（未完成者手术延期）：

-血常规（重点关注血小板计数及白细胞计数）；

-凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）；

-感染四项（乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）；

-空腹血糖（糖尿病患者需加测餐后2小时血糖）；

-心电图（40岁以上或有心血管病史者需加做心脏超声）；

-局部专科检查（包皮及龟头外观、是否存在粘连、尿道外口位置等）。

2.个人准备：

-术前1日晚需用温水清洗会阴部及包皮，翻转包皮（如可）清洁包皮垢，避免使用刺激性洗液；

-术前4小时禁食固体食物，术前2小时禁饮（婴幼儿按麻醉师要求调整）；

-术前7日需停用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等），需经原就诊医生评估后停药并替代治疗；

-穿着宽松内裤及外裤，避免术后摩擦；

-未成年人需由法定监护人全程陪同，签署知情同意书并确认联系方式。

五、手术风险及并发症告知

尽管包皮环切术为泌尿外科常见小手术，但任何手术均存在潜在风险。经充分评估，患者可能面临以下风险及并发症（包括但不限于）：

（一）术中风险

1.出血：阴茎血供丰富，术中可能因血管结扎不牢或电凝止血不彻底导