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医院使用自费药品、医用材料同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________住院号：_________科室：_________床号：_________临床诊断：_________

根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家关于基本医疗保险、医疗服务价格管理的相关规定，结合您当前病情及治疗需要，经治医师需向您说明以下关于自费药品、医用材料使用的相关事项，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、自费药品及医用材料的定义与范围

本同意书中“自费药品”指未纳入国家及地方基本医疗保险药品目录（含甲类、乙类）、工伤保险药品目录、生育保险药品目录的药品，或虽属医保目录但超出医保支付限定范围（如适应症不符、用量超限、联合用药限制等）需由个人全额承担费用的药品。“自费医用材料”指未纳入基本医疗保险医用耗材目录、工伤保险及生育保险支付范围的医用材料，或虽属目录内但超出医保支付标准（如单价限额、使用数量限制等）需由个人全额或部分承担费用的材料（超出部分需自费）。

具体包括但不限于以下类型：

1.自费药品：新型靶向治疗药物（如某基因靶点特异性抑制剂）、高价生物制剂（如某单克隆抗体）、特殊营养支持制剂（如特定疾病专用型肠内营养剂）、部分进口原研药（如未通过国家药品集中带量采购中选的同通用名药品）、超出医保限定支付范围的中药注射剂（如说明书未明确适应症但临床用于非指定病症的情况）等。

2.自费医用材料：未进入医保目录的高值耗材（如某新型可吸收骨钉）、超出医保支付标准的植入类材料（如医保限定单价2万元以内的心脏支架，实际使用单价3万元的部分需自费）、特殊功能医用材料（如具有抗菌涂层的手术缝合线）、进口医用材料（如未通过集中采购的进口人工关节）等。

二、使用自费药品/医用材料的必要性说明

经治医师团队已对您的病情进行全面评估（评估内容包括但不限于疾病分型分期、病理生理特点、既往治疗反应、合并症及禁忌证等），并结合当前临床诊疗指南（具体指南名称：_________，版本号：_________）、循证医学证据及医院药事管理与药物治疗学委员会/医学装备管理委员会的相关规定，认为现有医保范围内的药品/医用材料（具体名称：_________）无法满足以下治疗需求：

（1）疗效需求：医保范围内药品/材料对您当前病情控制效果有限（如经_________疗程治疗后，_________指标未达预期目标），而拟使用的自费药品/材料（具体名称：_________）通过_________作用机制（如靶向抑制_________通路、促进_________组织修复），可显著提高_________（如肿瘤缓解率、骨折愈合速度、器官功能改善程度等）；

（2）安全性需求：医保范围内药品/材料可能引发您_________（如严重过敏反应、肝肾功能损伤等）不良反应（附既往用药/用械不良反应记录：_________），而自费药品/材料通过_________（如分子结构优化、生物相容性提升等）技术，可降低_________（如过敏发生率、排异反应强度等）风险；

（3）功能需求：医保范围内医用材料（如_________）无法满足您_________（如关节活动度要求、影像学检查兼容性等）特殊生理或诊疗需求，而自费材料（如_________）具备_________（如可透X线、弹性模量匹配人体组织等）特性，更符合您的个体化治疗目标。

若不使用上述自费药品/医用材料，可能导致以下后果：

（1）治疗周期延长（预计延长_________天），增加住院相关费用（如床位费、护理费等）；

（2）疾病控制效果不佳（如肿瘤进展风险升高_________%、骨折不愈合概率增加_________%），可能需后续追加治疗（如二次手术、额外化疗等）；

（3）并发症发生风险上升（如感染发生率增加_________%、功能恢复不全概率提高_________%）。

三、费用说明与支付方式

1.预估费用：根据您的病情及治疗方案，本次拟使用的自费药品/医用材料（具体名称及规格：_________）预估费用为人民币_________元（大写：_________圆整）。其中：

-药品费用：_________元（单价：_________元/支/片，用量：_________支/片/疗程）；

-材料费用：_________元（单价：_________元/个，使用数量：_________个）；

-相关配套费用：_________元（包括但不限于药品储存费、材料检测费、特殊使用指导费等）。

2.费用变动可能性：因病情变化（如治疗周期延长、用