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中医外科病历书写范文

一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[患者性别]

年龄：[患者年龄]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

民族：[患者所属民族]

职业：[患者职业]

出生地：[患者出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

发病节气：[当时节气]

病史陈述者：[陈述者姓名，一般为患者本人，若不是需说明与患者关系]

可靠程度：[如可靠、基本可靠等]

主诉

右下肢红肿热痛伴破溃流脓1周。

现病史

患者1周前无明显诱因出现右下肢小腿内侧皮肤发红，自觉局部发热，伴有轻微疼痛，未予重视及处理。此后红肿范围逐渐扩大，疼痛加剧，行走时疼痛明显加重，皮肤表面温度升高。3天前，红肿处出现破溃，有少量黄色脓性分泌物渗出，遂至当地诊所就诊，给予口服抗生素（具体药物及剂量不详）治疗，症状未见明显缓解。为求进一步系统诊治，今来我院就诊，门诊以“右下肢丹毒并破溃”收入院。

自发病以来，患者精神尚可，睡眠欠佳，因疼痛影响入睡，胃纳一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随社会进行。

个人史

生于本地，久居当地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食偏嗜辛辣，工作环境较为潮湿。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[子女数量]子[子女数量]女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

体温：38.2℃

脉搏：88次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无水肿，右下肢小腿内侧可见一约10cm×8cm大小的红肿区域，边界尚清，皮温升高，红肿中央可见一约2cm×1cm的破溃面，有少量黄色脓性分泌物，周围皮肤可见散在的小水疱，触痛明显。双侧足背动脉搏动正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

右下肢小腿内侧红肿区域边界清晰，呈鲜红色，略高出皮肤表面，皮温明显升高，触之有明显压痛。破溃处可见黄色脓性分泌物，质地黏稠，周围皮肤紧张发亮，可见散在的小水疱，部分水疱已破溃，有少量清亮液体渗出。右侧腹股沟淋巴结肿大，约2cm×1cm大小，质地中等，活动度可，有压痛。

辅助检查

血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%。

C反应蛋白：35mg/L。

下肢血管超声：右侧下肢深静脉及浅静脉未见明显异常，动脉血流通畅。

中医辨病辨证依据

患者以右下肢红肿热痛伴破溃流脓为主症，当属中医“丹毒”范畴。患者饮食偏嗜辛辣，湿热内生，复因工作环境潮湿，外感湿热毒邪，内外合邪，湿热毒邪蕴结于肌肤，气血凝滞，经络阻塞，故见局部红肿热痛；热盛肉腐，则出现破溃流脓。结合舌脉，患者舌质红，苔黄腻，脉弦数，均为湿热毒蕴之象。

西医诊断依据

1.右下肢小腿内侧红肿热痛伴破溃流脓1周的临床表现。

2.体格检查：右下肢小腿内侧可见红肿区域，边界尚清，皮温升高，中央有破溃面及脓性分泌物，右侧腹股沟淋巴结肿大。

3.辅助检查：血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，提示存在感染。

鉴别诊断

中医鉴别诊断

1.流火：流火多发生于下肢，起病急骤，局部红肿热痛，但一般无破溃流脓表现，且消退较快，较少复发。而本病患者有明显的破溃流脓症状，与之不同。

2.发：发也表现为局部红肿热痛，但范围较丹毒广泛，边界不清，病情较重，常有明显的全身症状，如高热、寒战等。本患者红肿边界尚清，全身症状相对较轻，可与之鉴别。

西医鉴别诊断

1.急性蜂窝织炎：急性蜂窝织炎局部红肿热痛，边界不清，可迅速向周围扩散，深部组织也可受累，而丹毒边界清晰，一般不侵犯深部组织。本患者红肿边界尚清，可与之鉴别。

2.下肢静脉曲张合并感染：下肢静脉曲张合并感染多有下肢静脉曲张病史，