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医院重点部门(手术室)感控质量评价标准

人员管理

人员资质与培训

手术室内所有工作人员应具备相应的专业资质。手术医生需持有执业医师证书，且在其执业范围内开展手术操作。护士应持有护士执业证书，手术室专科护士需经过专业培训并取得相关证书。麻醉医生需具备麻醉专业执业资格。

新入职人员必须参加医院组织的手术室感染防控知识培训，培训时间不少于[X]学时，内容包括手术室布局流程、消毒隔离技术、手卫生规范、无菌操作原则等。培训结束后进行理论和技能考核，考核合格后方可进入手术室工作。

在职人员每年参加感染防控知识复训，培训时间不少于[X]学时，培训内容根据最新的感控指南和医院实际情况进行更新。定期组织技能操作演练，如外科手消毒、穿脱无菌手术衣和手套等，提高工作人员的感控技能水平。

人员着装与行为规范

进入手术室的工作人员必须更换手术室专用的清洁工作服、鞋套，戴口罩、帽子，头发应全部遮盖在帽子内，口罩应遮住口鼻。手术医生、护士在进行手术操作时应穿无菌手术衣，戴无菌手套。

严格限制手术室人员数量，非手术相关人员不得进入手术室。参观人员应经过手术室负责人批准，且遵守手术室的感控规定。参观人员应穿参观专用的清洁工作服、鞋套，戴口罩、帽子，与手术区域保持一定的距离，不得随意走动和触摸手术器械及物品。

工作人员在手术过程中应严格遵守无菌操作原则，不得在手术台上传递非无菌物品，不得跨越无菌区域。接触患者前后、无菌操作前后、接触污染物品后等应及时进行手卫生，洗手方法应符合《医务人员手卫生规范》的要求。

人员健康管理

所有手术室工作人员应每年进行健康体检，包括血常规、尿常规、肝功能、乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等检查项目。患有传染性疾病（如流感、乙肝、丙肝等）的工作人员应暂时调离手术室工作岗位，待治愈且经相关检查合格后再返回工作。

工作人员在工作过程中如出现发热、咳嗽、腹泻等症状，应及时报告科室负责人，并进行相应的检查和治疗。在症状消失且排除传染性疾病后，方可重新进入手术室工作。

环境管理

手术室布局与流程

手术室应合理布局，分为洁净区、准洁净区和污染区。洁净区包括手术间、无菌物品存放间等；准洁净区包括麻醉准备室、药品室、器械室等；污染区包括污物处理间、换鞋处、更衣室等。各区域之间应设置明显的标识和分隔设施，避免交叉污染。

手术间应根据手术类型和级别进行分类，如无菌手术间、感染手术间等。感染手术间应相对独立，靠近污物处理间，其空气净化系统应与其他手术间分开，防止感染扩散。手术间的门应保持关闭状态，避免空气对流和尘埃进入。

手术室的流程应遵循洁污分开、流线合理的原则。工作人员、患者、物品应分别设置专用的通道，避免交叉。手术患者应通过专用的电梯或推车进入手术室，在手术前应在换车处更换手术专用的推车，避免将外界的污染物带入手术室。

空气净化与监测

手术室应采用空气净化系统，根据手术间的级别和用途选择合适的净化方式，如层流净化、循环风紫外线空气消毒器等。空气净化系统应定期进行维护和保养，确保其正常运行。

手术间的空气应定期进行监测，监测项目包括空气细菌菌落总数、尘埃粒子数等。监测频率应符合相关标准的要求，如百级手术间每周监测一次，千级和万级手术间每月监测一次。监测结果应记录在案，如不符合标准应及时查找原因并采取相应的措施进行整改。

在手术过程中，应保持空气净化系统的正常运行，手术结束后应继续运行[X]分钟以上，以确保手术间内的空气达到清洁标准。

物体表面与地面清洁消毒

手术室内的物体表面（如手术床、麻醉机、无影灯等）和地面应每天进行清洁消毒。清洁消毒方法应根据物体表面的材质和污染程度选择合适的消毒剂，如含氯消毒剂、过氧乙酸等。消毒剂的浓度和作用时间应符合相关标准的要求。

在进行清洁消毒时，应遵循由洁到污、由上到下的原则，先清洁消毒手术间内的物体表面，再清洁消毒地面。清洁工具（如抹布、拖把等）应分区专用，使用后应及时清洗消毒，晾干备用。

手术间在每次手术结束后应及时进行终末清洁消毒，包括清除手术废弃物、擦拭物体表面、地面消毒等。感染手术间在手术结束后应进行特殊的消毒处理，如采用甲醛熏蒸等方法进行空气消毒。

物品管理

无菌物品管理

无菌物品应存放在无菌物品存放间内，存放间应保持清洁、干燥、通风良好，温度应控制在[X]℃，相对湿度应控制在[X]%。无菌物品应分类存放，按照失效期先后顺序排列，并有明显的标识。

无菌物品的包装应完整、无破损、无潮湿，标识应清晰，包括物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌方式等信息。使用无菌物品前应检查其包装和标识是否符合要求，如发现包装破损、潮湿、过期等情况应禁止使用。

无菌物品的有效期应根据包装材料和灭菌方式的不同而有所差异，如使用棉布包装的无菌物品有效期为[X]天，使用一次性无纺布包装的无菌物品有效期为[X]个