整形医学美容手术及风险知情同意书.docxVIP

整形医学美容手术及风险知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________联系电话：_________病历号：_________

根据《医疗美容服务管理办法》《医疗机构管理条例》及《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，为确保您对拟实施的整形医学美容手术（以下简称“本次手术”）的医疗风险及相关注意事项充分知情，现由主刀医师向您及/或您的委托人（以下简称“您”）进行详细告知。请您在签署本同意书前，仔细阅读以下全部内容，并就不理解部分及时向医师提问，待完全理解后再行签署。

一、拟实施手术基本信息

手术名称：_________（如：假体隆胸术/重睑成形术+内眦开大术/自体脂肪面部填充术/下颌角截骨术等，需根据实际手术方案填写具体术式）

手术部位：_________（如：双侧乳房/上眼睑及内眦/面部额颞部+苹果肌/下颌角区等）

手术方式：_________（需详细描述，如：经腋窝切口假体植入隆胸术，选用_________品牌_________型假体（毛面/光面，体积_________ml）；切开法重睑成形术，设计睑缘上方_________mm皱襞线，去除适量眼轮匝肌及眶隔脂肪；下颌角长曲线截骨联合外板劈除术，截骨线自下颌孔下方至颏孔前下等）

麻醉方式：_________（如：局部浸润麻醉/静脉复合麻醉/全身麻醉，需注明麻醉药物种类及辅助用药，如：利多卡因+肾上腺素局部浸润麻醉；丙泊酚+瑞芬太尼静脉全身麻醉等）

预期效果：基于您的面部/身体基础条件、审美需求及医学可行性，本次手术的主要目标为：_________（需具体描述，如：双侧乳房体积对称性增加，形态自然，乳头乳晕位置协调；重睑线流畅，双眼裂增大，眼神更显灵动；面部凹陷区域填充饱满，轮廓线条柔和；下颌角弧度流畅，面下1/3宽度缩窄约_________mm等）。需特别说明的是，医学美容手术效果受个体差异、术后护理、组织愈合能力等多因素影响，最终效果可能与您的预期存在一定偏差，医师将在合理范围内尽力优化。

二、术前患者需如实告知的健康信息及责任

为保障手术安全，您需向医师如实告知以下信息，若隐瞒或虚假陈述可能导致严重后果，责任由您自行承担：

1.既往病史：是否患有高血压、冠心病、心律失常、心肌梗死等心血管疾病；是否患有糖尿病、甲状腺功能亢进/减退等内分泌疾病；是否患有肝炎、结核等传染性疾病；是否患有银屑病、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；是否患有癫痫、抑郁症、焦虑症等精神类疾病；是否有脑卒中、脑肿瘤等神经系统疾病史；是否有重大手术史（尤其是头面部、胸部、腹部手术）或外伤史。

2.过敏史：是否对青霉素类、头孢类抗生素，局部麻醉药（如利多卡因、布比卡因），造影剂（如碘剂），食物（如海鲜、坚果）或其他药物、材料过敏；是否有药物或食物过敏引发的皮疹、呼吸困难、过敏性休克等严重反应史。

3.用药史：近3个月内是否服用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝/抗血小板药物；是否长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、避孕药；是否正在使用减肥类药物、中药汤剂或保健品（如鱼油、维生素E等影响凝血功能的成分）。

4.生活习惯：是否有吸烟史（每日吸烟量及烟龄）、饮酒史（酒精类型及每周饮酒频率）；是否有吸毒史或长期使用镇静类药物史。

5.特殊生理状态：女性需告知是否处于妊娠期、哺乳期或月经期（月经期需延迟手术）；是否有计划怀孕（术后3-6个月内需避孕，具体时间根据手术类型调整）。

三、术前必要检查及意义

为评估手术风险，您需在术前完成以下检查（根据手术部位及患者个体情况调整），未完成或检查结果异常者，医师有权暂停或取消手术：

1.常规检查：血常规（评估贫血、感染风险）、尿常规（评估肾脏功能）、凝血功能（PT、APTT、D-二聚体，评估出血/血栓风险）、肝肾功能（ALT、AST、BUN、Cr，评估药物代谢能力）、空腹血糖（筛查糖尿病）、心电图（筛查心律失常、心肌缺血）。

2.专科检查：胸部X线/CT（隆胸术需评估乳腺及胸腔结构）、面部/下颌骨三维CT（颌面手术需明确骨骼形态及神经走行）、乳腺超声（隆胸术需排除乳腺占位性病变）、视力/眼压检查（眼周手术需评估眼部基础功能）。

3.感染筛查：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体（筛查传染性疾病，预防交叉感染）。

四、手术及麻醉风险告知（包括但不限于以下内容）

医学美容手术虽为常见手术，但仍属于有创操作，可能因个体差异、技术局限或不可预见因素出现以下风险，部分风险可能导致不可逆损害，甚至危及生命：

（一）麻醉相关风险

1.局部麻醉风险：麻醉药物过敏（表现为皮疹、呼吸困难、血压下降，