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2025年首诊负责制度

为进一步强化医疗服务责任意识，规范诊疗行为，保障患者就医安全与权益，结合国家卫生健康行业发展要求及医疗机构实际运行需求，现就明确如下内容：

一、定义与适用范围

首诊负责制是指患者在医疗机构内首次接受诊疗服务时，首诊医师（含值班、接诊医师，下同）及所在科室对该患者的全程诊疗负主要责任，直至患者被成功转诊至其他医疗机构或本次诊疗活动结束的制度。本制度适用于医疗机构门急诊（含急诊留观）、住院、互联网诊疗（含线上咨询、复诊）等全场景诊疗活动，涵盖所有临床、医技及参与诊疗的相关科室与人员。

二、责任主体与核心职责

（一）首诊医师责任

1.接诊与评估责任：首诊医师需在患者抵达接诊区域后10分钟内（急危重症患者立即）完成初步接诊，详细询问主诉、现病史、既往史、过敏史及近期诊疗经过，规范进行体格检查，结合患者症状、体征及必要的辅助检查（如检验、影像等）完成病情评估，明确记录于门诊病历或电子病历系统（EMR）。严禁以“未挂号”“非本科室疾病”“设备限制”等为由推诿患者，或未完成基本评估即建议转诊。

2.诊断与处理责任：对本科室诊疗范围内疾病，首诊医师需根据临床指南制定个体化诊疗方案，包括药物治疗、手术建议、康复指导等，并向患者及家属充分沟通病情、治疗风险与替代方案；对诊断不明确的病例，应在24小时内组织本科室讨论或发起多学科会诊（MDT），会诊记录需详细记录讨论意见及后续计划；对急危重症患者，立即启动抢救流程，优先实施急救措施（如心肺复苏、止血、抗休克等），同步联系上级医师或相关专科，不得因等待缴费、检查结果或家属签字延误救治。

3.转诊与交接责任：患者病情超出本科室诊疗范围或医疗机构服务能力时，首诊医师需严格把握转诊指征（如复杂手术、专科性治疗等），经上级医师审核同意后，联系目标科室或医疗机构（需具备相应诊疗资质），填写规范转诊单（含患者基本信息、现病史、检查结果、初步诊断、已实施治疗及注意事项），并全程陪同转诊至目标科室/机构，或安排专人护送（急危重症患者须由医护人员陪同）。转诊前需向患者及家属说明转诊原因、目标机构优势及途中风险，取得书面知情同意；接收方医师未到场前，首诊医师不得擅自离开。

4.记录与随访责任：所有诊疗行为需实时、准确、完整记录于电子病历，重点标注病情变化、处理措施、转诊信息及患者知情同意情况；对需后续跟踪的患者（如慢性病、术后康复、肿瘤随访等），首诊医师需制定随访计划（明确随访方式、时限及内容），通过电话、互联网诊疗平台或门诊复诊等形式进行随访，记录随访结果并动态调整治疗方案。

（二）首诊科室责任

首诊科室需建立内部协调机制，确保患者在本科室范围内的诊疗连续性。科室主任负责监督本科室医师落实首诊负责制，对推诿患者、记录缺失、转诊不规范等行为及时纠正；对跨科室协作需求（如检查、检验、会诊），科室应指定专人对接，确保30分钟内响应（急危重症10分钟内）；患者在本科室就诊期间出现病情变化，科室需启动应急流程，优先调配资源保障救治。

（三）医疗机构责任

医疗机构管理层需统筹首诊负责制落实，明确医务部门为监管主体，负责制度培训、流程优化及违规处置；信息部门需完善电子病历系统功能，实现首诊信息（病史、检查结果、诊疗记录）全院共享，避免重复询问或检查；后勤部门需保障急诊、转诊途中的设备、药品及运输支持（如救护车、转运设备）。

三、特殊情形处理规范

1.急危重症患者：无明确首诊科室时，由最先接诊的科室或急诊科承担首诊责任，立即启动“先救治、后付费”机制，开放绿色通道，确保30分钟内完成初步抢救（心搏骤停患者需在4分钟内开始心肺复苏）；患者身份不明（如无名氏）时，首诊科室需先救治，同时联系公安、民政部门核实身份，不得因身份问题延误治疗。

2.多科室同时接诊：患者同一时段就诊于多个科室时，以患者首次挂号或到达接诊区域的科室为首诊科室；无挂号记录时，由导诊人员根据患者主诉指定首诊科室，相关科室须配合完成诊疗衔接。

3.互联网诊疗场景：线上首诊需严格限定于常见病、慢性病复诊（首次线上就诊需患者提供近3个月内线下就诊记录），医师需通过图文、视频等方式采集完整病史，结合电子健康档案（如既往检查、用药记录）评估病情；对怀疑急危重症、诊断不明确或需体格检查的患者，须引导至线下就诊并记录建议，严禁仅通过线上描述开具高风险药物（如麻醉药品、精神类药品）。

四、监督与考核机制

（一）内部监督

医务部门每月抽取10%门急诊病历、5%住院病历及所有转诊记录，重点核查首诊评估完整性（病史询问、检查项目合理性）、转诊指征合规性（是否符合“本科室无法处理”标准）、记录规范性（时间、内容、签名）及随访执行率；通过患者满意度调查（门诊结束后3日、出院后